第9章 局部麻醉(1).ppt

第九章 局部麻醉,复旦大学 王英伟 余琼,重点难点,局部麻醉的概念、分类和常用方法局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防措施,第一节 常用局麻药的临床药理,目 录,一、分类二、局部麻醉机制三、临床药理特性四、常用局麻药五、辅助用药,局部麻醉,定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐，有利于早期康复锻炼,局部药分类,根据作用时效分为1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因2）中效：利多卡因根据化学结构分为1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因,局部麻醉机制,局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位阻滞顺序：交感神经阻滞痛温觉消失本体觉消失触压觉消失运动神经麻痹,临床药理特性,临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数（pKa）等相关影响因素低心排：局麻药清除率严重肝病：局麻药代谢时间脓毒血症：蛋白结合率，作用时间,常用浓度为1:200000作用机制局部缩血管 局麻药吸收入血速度 局麻药作用若血管内给药或血管吸收 心率和血压 警示作用外周末梢神经阻滞时，禁用！心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！,辅助用药肾上腺素,第二节 局麻药的不良反应,目 录,一、变态反应二、全身毒性反应三、局部毒性反应,定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，涉及类（IgE）或类（细胞免疫）变态反应临床表现局部：红斑、荨麻疹或皮炎全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱处理立即停药对症处理,一、变态反应,二、全身毒性反应,定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状常见原因局麻药超过限量局麻药误入血管局麻药吸收入血管过快个体差异,二、全身毒性反应,临床表现中枢和心血管系统受累通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应布比卡因更容易引起心血管毒性反应,二、全身毒性反应,处理原则立即停药维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气）抗惊厥维持循环稳定（输液和血管活性药物）治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂）肾上腺素,二、全身毒性反应,预防措施开放静脉通路，常规监测严格按照操作流程局麻药严格限量注药前回抽，避免血管内注药使用肾上腺素，减缓局麻药吸收分次小剂量注药,三、局部毒性反应,呈浓度依赖的毒性反应严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量,第三节 神经定位技术,目 录,一、传统异感法二、神经电刺激定位技术三、超声直视定位技术,一、传统异感法,原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物缺点极度不适增加周围神经病变的发生率,二、神经电刺激定位技术,原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率,三、超声直视定位技术,原理超声成像最基本的物理特性声阻抗特性声衰减特性多普勒效应步骤准备-可视化-进针-注药平面内技术（in-plane）平面外技术（out-of-plane）,三、超声直视定位技术,特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率,第四节 常用的局部麻醉方法,目 录,一、表面麻醉二、局部浸润麻醉三、静脉局部麻醉四、周围神经阻滞,一、表面麻醉,定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应警惕局麻药的中毒反应,二、局部浸润麻醉,定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿部位穿刺,三、静脉局部麻醉,定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰,四、周围神经阻滞麻醉,定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则,四、周围神经阻滞麻醉,常见阻滞方法颈丛：颈浅丛、颈深丛臂丛：肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路、腋路等下肢：腰大肌间隙腰丛阻滞、“三合一”腰丛阻滞、坐骨神经阻滞等,颈丛神经阻滞,颈丛解剖：C1-4脊神经前支组成适应证颈浅丛阻滞：颈、肩部浅表手术颈深丛阻滞：甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术,颈丛神经阻滞,并发症全脊麻和硬膜外麻醉局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Horner综合征局部血肿,臂丛解剖,上肢神经支配示意图,臂丛神经阻滞肌间沟入路,适应征肩部和肱骨近端手术解剖定位在环状软骨水平与肩胛舌骨肌的交叉点神经电刺激定位引出肩外展和屈肘运动超声定位,臂丛神经阻滞锁骨上入路,适应征肘部、前臂和手部手术解剖定位锁骨中点上方11.5cm神经电刺激定位引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕运动超声定位,适应征上臂肱动脉中段以远部位的手术解剖定位喙突内下方2cm神经电刺激定位引出伸肘、伸腕运动超声定位,臂丛神经阻滞锁骨下入路,适应征肘关节以远部位的手术解剖定位腋窝下扪及腋动脉搏动神经电刺激定位屈肘肌皮N旋前、屈肘正中N伸指、伸腕桡N屈指尺N超声定位,臂丛神经阻滞腋路,下肢神经解剖,下肢神经支配示意图,腰大肌间隙腰丛神经阻滞、,适应征单侧下肢手术的麻醉和镇痛，需要联合坐骨神经阻滞解剖定位髂嵴连线头侧3cm、正中线旁开45cm神经电刺激定位伸膝股N超声定位腰丛位置深，图像质量差,适应征单侧下肢手术的术后镇痛解剖定位腹股沟韧带下方、股动脉外侧神经电刺激定位伸膝股N超声定位,“三合一”腰丛神经阻滞,坐骨神经阻滞经典后路法,适应征膝关节及以下手术解剖定位髂后上棘-大转子连线中点的垂直线与大转子-骶裂孔连线的交点神经电刺激定位跖屈、背屈、内翻或外翻超声定位,小 结,1.麻醉医生必须在熟悉周围神经解剖和局麻药药理特性的基础上，正确实施局部麻醉技术，从而避免局麻药的不良反应2.神经电刺激定位和超声直视定位技术可提高神经阻滞的成功率，降低周围神经损伤的风险,