第4章 气管和支气管内插管(1).ppt

第四章 气管和支气管内插管,中国医科大学 王俊科,重点难点,掌握：气管和支气管插管的适应证、禁忌证及优缺点；气管和支气管插管的含义、用途；气管及支气管插管的并发症及防治熟悉：气管插管的方法、注意事项了解：气管插管前对病人的检查及评估；气管插管前的麻醉；困难气道识别与处理,第一节 插管前准备及麻醉,目 录,一、术前检查和估计 二、插管用具及准备 三、插管前麻醉,一、术前检查和估计,病史：有气管插管困难病史的病人 一般检查 头颈活动度 甲颏距离（thyromental distance）口齿情况 Mallampati气道分级鼻腔、咽喉辅助检查,一、术前检查和估计,ASA制订的困难气管插管临床识别原则,二、插管用具及准备,面罩（face mask）气管导管（endotracheal tube）型号及选择、套囊压力 麻醉喉镜（laryngscope）其他插管用具：纤维光导支气管镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器处于在备用状态,三、插管前麻醉,消除病人的痛苦为插管创造了有利条件减轻气道损伤和心血管反应最常用的是静脉全麻诱导快速插管对困难气道或有窒息危险的病人应首选表面麻醉清醒插管,三、插管前麻醉,预充氧（preoxygenation）又称“给氧去氮”全麻诱导：静脉快速诱导是非困难气道病人行气管插管的最佳选择局部麻醉：清醒气管插管需要在完善的气道表面麻醉下进行，多用于困难插管、气道梗阻、有返流误吸倾向的病人,第二节 气管内插管,目 录,一、气管插管适应证二、经口明视插管法 三、经鼻气管插管法 四、有误吸危险病人的插管 五、困难气道的识别与处理 六、纤支镜辅助气管内插管,一、气管插管适应证,保护气道防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人实施正压通气对一些不利于病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人保证影响呼吸道通畅疾病者的呼吸道通畅,气管插管禁忌证,喉水肿急性喉炎喉头黏膜下血肿,当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在,二、经口明视插管法,操作步骤 面罩通气：“预充氧”经口插管的头位喉镜置入：显露声门导管插入气管,二、经口明视插管法,确认导管进入气管的方法 直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流通气时，见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化,二、经口明视插管法,确认导管进入气管的方法 如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩ETCO2有显示则可确认无误纤维支气管镜通过导管可见到气管环及隆嵴，可确定气管导管位置气管导管位置也可通过胸部影像学检查确认,三、经鼻气管插管法,适应证：经鼻气管插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道疾病不能直接窥喉的病人禁忌证：严重凝血功能紊乱，严重的鼻内病变，颅底骨折，以及有脑脊液漏是经鼻插管的,三、经鼻气管插管法,操作步骤经鼻气管插管准备 经鼻盲探插入导管 也可以采用直视的方法,四、有误吸危险病人的插管,术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管非困难插管者，则可以采用快速诱导插管肌松药选择：去极化肌松药琥珀胆碱；非去极化肌松药罗库溴铵Selliek手法：在诱导过程中，用拇指和食指压迫环状软骨，封闭食管如果插管失败，必须继续面罩通气并持续压迫环状软骨推荐在快速诱导插管前预先使用抗胆碱能药物以减少气道分泌物,五、困难气道的识别与处理,困难气道（difficult airway）具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。包括困难面罩通气困难声门上气道通气困难声门上气道工具置入困难气管插管,五、困难气道的识别与处理,分类：根据困难气道发生；根据是否存在通气困难；根据术前估计困难气道的原因 困难气道处理规则 常用困难气道插管技术 紧急通气技术,病人只会死于通气失败，不会死于插管失败,五、困难气道的识别与处理,六、纤支镜辅助气管内插管,目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一插管路径的选择 麻醉方式的选择 插管前的准备放置纤支镜 适应证和禁忌证,第三节 支气管内插管,目 录,一、适应证及优缺点 二、双腔气管导管 三、单腔支气管堵塞导管 四、单腔管支气管内插管,一、适应证及优缺点,单肺通气三种器具：双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管及单腔支气管导管适应证：两侧肺的气道隔离通气 可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气 单肺通气引起的动脉低氧血症，且明显增加气道阻力,二、双腔气管导管,双腔导管种类 双腔导管插管方法 双腔管定位方法 双腔气管插管的并发症 双腔气管插管的相对禁忌证,三、单腔支气管堵塞导管,此技术可应用于选不到合适型号双腔管的儿童单腔支气管堵塞导管的特点 单腔支气管堵塞导管的适应证单腔支气管堵塞导管插管方法,四、单腔管支气管内插管,由于气管的解剖特点，单腔插管成功后继续向前推进导管，即可进入右主支气管用单腔管插入右主支气管，非常可能会堵塞右肺上叶的开口，加重发生低氧血症的可能,四、单腔管支气管内插管,双腔气管插管是大多数需要肺分隔的成年病人的首选如果对于双腔管的位置有疑问，可以随时使用纤维支气管镜进行定位当插入双腔管有困难或危险，可以单独选用单腔管或联合应用支气管堵塞导管进行肺分隔,第四节 拔管术,目 录,一、拔管指征二、拔管注意事项,一、拔管指征,术终病人通气良好，也无呕吐危险时，可在深全麻时拔管 清醒拔管指征包括：病人完全清醒，呼之能应；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；潮气量和每分通气量恢复正常；必要时，让病人呼吸空气20min后，测定血气指标达到正常值；估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在,二、拔管注意事项,氧储备拔管体位吸引肺复张措施牙垫拨管时仍应备有插管用具及药品，包括吸引器等，以防万一,第五节 气管、支气管内插管的并发症,目 录,一、气管插管即时并发症 二、留置气管内导管期间并发症 三、拔管和拔管后并发症,一、气管插管即时并发症,牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常：咽喉部及会厌追加表面麻醉，加深吸入麻醉或用大剂量芬太尼麻醉可减少此反应 颅内压升高 气管导管误入食管 误吸：指胃内容物受重力作用，或因腹内压增高，胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内,二、留置气管内导管期间并发症,气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管：一般多进入右主支气管呛咳动作（buking）麻醉过浅，未用肌松药进行气管插管，常出现剧烈的变相的“咳嗽”，称为“呛咳动作”，即插管后声门不能关闭，不能使腹压升高、突然开放声门形成真正的“咳嗽”，但胸壁及腹壁的肌肉仍可出现类似咳嗽的阵发性收缩动作支气管痉挛 吸痰操作不当,三、拔管和拔管后并发症,喉痉挛误吸和呼吸道梗阻 拔管后气管萎陷 咽喉痛声带麻痹 杓状软骨脱位,三、拔管和拔管后并发症,喉水肿（1aryngeal edema）或声门下水肿是儿童最常见的气管插管并发症上颌窦炎 肺感染,第六节 非气管导管性通气道,目 录,一、面罩通气二、喉罩 三、食管气管联合导管,一、面罩通气,橡胶或塑料麻醉面罩：常用于非插管病人通气，当托起下颌不能完全解除舌后坠时，可放置口咽通气道或鼻咽通气道 口咽通气道：适用于紧急或非紧急状态下舌后坠 鼻咽通气道：为软性，很少引起气道刺激，可在浅麻醉时使用。鼻咽通气道的长度应等于从鼻尖到外耳道的距离,二、喉罩通气道,喉罩的结构和引导器 喉罩的使用方法 优点及适应证：不需颈部运动，不需要肌松药，不需喉镜，易学易操作，置入迅速。对病人刺激小，在恢复期病人易耐受，没有气管内插管时误入食道或主支气管的问题，几乎没有术后喉痛和咳嗽，当同时出现面罩通气和气管插管困难时，喉罩几乎成为一种最主要的气道支持设备，是一种救命的通气措施,二、喉罩通气道,缺点及禁忌证有误吸的可能，对误吸风险较大的人群，喉罩是禁忌的不适于肺顺应性降低或气道阻力增高的病人由于需要有足够的麻醉深度，所以喉罩通常不适用于急诊室内有意识的病人对有声门上部或下咽部的损伤、重度肥大的扁桃体以及明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用,三、食管气管联合导管,结构 插管方法 适应证、优点及禁忌证：联合导管适于紧急或非紧急状态、正常或困难呼吸道的经口通气或插管病人,小 结,气管和支气管插管是麻醉气道管理的主要手段是麻醉医师必须掌握的重要临床技能插管前麻醉最常用的是技术是静脉全麻，但对困难气道或有窒息危险的病人，应首选表面麻醉清醒插管双腔气管插管是大多数胸科手术病人首选的肺分隔技术,单腔支气管堵塞导管的应用也逐年增多,小 结,常规气管插管操作有时会引起气道损伤，但其有利点远远超过并发症喉罩实用且独具特点，它既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道。喉罩的临床应用给麻醉管理带来了新的选择和新的思路,