第32章 严重创伤病人的麻醉(1).ppt

第三十二章 严重创伤病人的麻醉,皖南医学院 金孝岠郭文俊,重点难点,严重创伤病人的评估严重创伤病人的病情特点严重创伤病人的麻醉特点,第一节 严重创伤病人的分类与评估,目 录,一、严重创伤病人的分类二、创伤的伤情分型与评分,一、严重创伤病人的分类,（一）按伤口是否开放分类开放性创伤、闭合性创伤,凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称为多处伤,（二）按致伤部位分类,火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤,（三）按致伤因子分类,同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击伤、烧伤,（四）复合伤,二、创伤的伤情分型与评分,创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊断和及时的治疗目前尚无一种评分系统可做到普遍适用采用多种评分法可能对病情判断较为可靠,（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）,根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分1.轻型1315分，意识障碍在20分钟以内2.中型912分，意识障碍20分钟至6小时3.重型38分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者,（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）,根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分,（二）修正的创伤评分（RTS）,主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方面状态，估计伤员的创伤严重程度RTS11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险越大,（二）修正的创伤评分（RTS）,RTS评分动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低下均可表现为血压下降呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等,（三）CRAMS评分,1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了CRAMS评分分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%6者为重伤，死亡率为62%,（三）CRAMS评分,CRAMS评分,（三）CRAMS评分,CRAMS评分,（三）CRAMS评分,CRAMS评分,（四）严重创伤病人失血量的评估,失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计,（四）严重创伤病人失血量的评估,失血程度和分型,第二节 严重创伤病人的病情特点,目 录,一、病情紧急 二、病情严重 三、病情复杂四、疼痛剧烈 五、饱胃,一、病情紧急,对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒,二、病情严重,严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达95%严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏：应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理,三、病情复杂,常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应增加创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难，并发症和死亡率也增高,四、疼痛剧烈,疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染必须重视伤后或术后的良好镇痛,五、饱胃,创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险,第三节 创伤病人术前急救及治疗,目 录,一、确保气道通畅及供氧二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量三、纠正代谢性酸中毒四、解除病人疼痛五、监测,一、确保气道通畅及供氧,低氧血症直接威胁创伤病人的生命严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼吸道通畅的能力饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障碍，使病人丧失救治时机,一、确保气道通畅及供氧,多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽通气道或喉罩PaO260mmHg或SaO290%是氧治疗的指征，目的是通过提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达96%以上,一、确保气道通畅及供氧,深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼吸音，检查气管导管位置、粗细、通畅度及有无漏气，若不够理想，应予以更换,二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量,严重创伤病人常有大量的细胞外液及血液存积于创伤部位或丢失体外，机体陷入低血容量性休克状态，应及时补充血容量，争取手术机会一般至少需要两条大的静脉导管以保证及时补足血容量，静脉通路尽量在膈肌以上建立必要时行中心静脉穿刺，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,严重创伤病人应以补充血制品为主，在配血完成前应快速输注胶体和晶体液在复苏过程中可能需要使用血管活性药物暂时维持灌注压，但不能取代容量补充,二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量,严重创伤由于大量血液、血浆丢失到体外，或存积在创伤处，使循环功能受损，产生不同程度代谢性酸中毒。应根据血气检测结果及时补给5%NaHCO3液治疗,三、纠正代谢性酸中毒,四、解除病人疼痛,严重创伤病人常疼痛难忍，使病人精神上与神经内分泌系统产生一系列不良反应，消耗机体各系统、器官的储备能力，促使机体衰竭采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛，对机体是一种保护性措施，有利于病人恢复,五、监测,根据创伤严重程度和基础疾病监测呼吸功能、循环功能、体温、出凝血功能等对血流动力学不稳定或需要经常行血气分析的病人应采用有创动脉测压；必要时应监测中心静脉压但不应为完成某项监测而延误病人抢救,五、监测,监测能随时了解病人生命器官功能状况，对及时调整治疗计划有指导作用，并能对病人预后作出估计,第四节 创伤病人的麻醉处理,目 录,一、麻醉特点二、麻醉药与麻醉方法选择三、肌松弛药的应用四、麻醉过程监测五、麻醉期间循环、呼吸管理,一、麻醉特点,（一）不能耐受深麻醉静脉麻醉药多可抑制儿茶酚胺作用，可能出现显著低血压，甚至心跳骤停，应减少麻醉药剂量。对于危及生命的低血容量患者可单用肌松剂或直接行气管插管,严重创伤病人多有烦躁不安症状，局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉等麻醉方法多难以采用,（二）难以配合,（三）难以避免呕吐误吸,严重创伤病人多为饱胃，易出现呕吐、误吸，威胁病人安全，此类病人必须确保消化道与呼吸道隔离，并维持到术后患者完全清醒,严重创伤病人由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损，静脉麻醉药消除时间延长，延长术后复苏时间，必要时延长在苏醒室的停留时间或转入ICU治疗,（四）麻醉药作用时间明显延长,（五）常伴有不同程度脱水、酸中毒,严重创伤病人常有原发性脱水，机体难以通过有氧代谢途径获得能量，同时肾对代谢废物的排泄及再生HCO3-功能受损，会出现代谢性酸中毒，极易发生麻醉意外,对严重创伤病人常需要行液体复苏。代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选药，为使病情迅速逆转，常需应用血管活性药及正性肌力药麻醉医师应警惕血管活性药物作用，导致对循环状态作出错误判断,（六）常需支持循环功能,二、麻醉药与麻醉方法选择,（一）部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，可以用于创伤及创伤性休克病人,休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应缺点：肌肉不够松弛、病人常感不适，有时恶心、呕吐，躁动不安，影响手术进行,（一）部位麻醉,（二）椎管内麻醉,休克好转前，禁用椎管内麻醉对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞可谨慎考虑严格控制阻滞范围，加强动脉压监测，实施升压复苏措施,（三）全身麻醉,严重创伤多选用全麻下手术，但必须避免深麻醉1.吸入全麻 绝大部分吸入全麻药高浓度时均抑制循环功能，对创伤患者应采用低浓度静吸复合麻醉以减少对循环的抑制异氟烷与地氟烷的心肌抑制作用较轻七氟烷对心肌抑制作用较小，对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用氧化亚氮有较好的镇痛作用以及对心肌的抑制作用轻，但合并有胸、腹部创伤的患者不宜使用,（三）全身麻醉,2.静脉全麻 依托咪酯对交感神经和压力感受器没有明显影响，可用于血流动力学不稳定病人的诱导，但需注意推注速度和剂量丙泊酚可产生与剂量相关的心肌负性变力性作用氯胺酮具有兴奋循环作用，可用于休克病人麻醉。但氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，对心脏本身有负性变力性作用，因此对交感神经反应已削弱的危重病人，可出现循环抑制效应芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于创伤性休克病人的麻醉维持,（三）全身麻醉,3.麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止反流和误吸（1）放置胃管（2）西咪替丁（3）表面麻醉：清醒气管插管（4）压迫环状软骨法,（三）全身麻醉,4.麻醉维持低浓度安氟烷、异氟烷或七氟烷对循环影响均较小，可选用氧化亚氮禁用于气胸、皮下及纵膈气肿、或气栓等病人创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用浅全麻辅助局麻或阻滞麻醉,三、肌松弛药的应用,肌松药使体腔内手术区显露更好，有助于手术顺利施行休克病人的循环功能低下，继发肝、肾功能削弱，应注意肌松药的选择和使用剂量琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导插管的常用药物，但应警惕高钾血症。琥珀胆碱有升高胃内压作用，警惕反流误吸罗库溴铵、维库溴铵与顺式阿曲库铵在临床剂量范围，不阻断交感神经节，不释放组胺，对循环的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用,四、麻醉过程监测,监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性（一）脉率与动脉压：测定直接动脉压，有助于判断病情，提供动脉血气分析的采血通道（二）尿量：当每小时尿量低于20ml时，应继续加强抗休克措施。若经大量输液尿量少时，应警惕肾功能不全并发症（三）中心静脉压与肺毛细血管楔压：根据动脉压中心静脉压和肺毛细血管楔压判断血容量、心功能状况，指导治疗,四、麻醉过程监测,（四）体温：根据外周温度变化,了解组织灌流（五）血细胞比容监测：血细胞比容可了解组织供氧情况（六）动脉血乳酸盐：了解无氧代谢情况，是判断疗效和预后的重要指标（七）动脉血气 根据PaCO2数值决定需行气管插管和行机械通气治疗根据肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）评价呼吸功能 根据动脉血气分析结果，鉴别体液酸碱紊乱的性质,五、麻醉期间循环、呼吸管理,（一）循环管理 1.维持良好血压水平 扩容的同时，应用适量血管收缩药维持血压，保证组织灌注2.控制心律失常 首要的治疗措施是去除诱因，保证充分通气和供氧，然后根据ECG的诊断给予针对性抗心律失常药治疗,3.支持心泵功能 应根据情况去除原因、速效洋地黄或1受体兴奋药等治疗4.改善微循环 循环容量补足后，应立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子右旋糖酐、东莨菪碱及酚妥拉明等，改善血液流变状态,（一）循环管理,（二）呼吸管理,保持呼吸道畅通与充分供氧是呼吸支持的根本措施通过监测SpO2及PETCO2，了解供氧、通气与换气效果若病情危重，间歇正压通气（IPPV）难以使SpO2达90%以上时，应改用呼末正压（PEEP）通气治疗,第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理,目 录,一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人的麻醉处理,