第30章 肥胖病人手术的麻醉(1).ppt

第三十章 肥胖病人手术的麻醉,遵义医学院王海英,重点难点,肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则术中通气管理及液体管理注意事项肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则OSAS患者麻醉中应注意的问题,第一节 肥胖的生理改变,目 录,一、肥胖的定义二、肥胖患者的病理生理改变,肥胖对比,一、肥胖的定义,定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪积累”评价肥胖最好的2个指标（一）体重指数（二）腰围,肥 胖,（一）体重指数（Body Mass Index，BMI）,体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）WHO的 BMI分级,（二）腰围（Waist Circumference，WC）,腰围：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖程度最简单、实用的指标WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准,BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素,二、肥胖患者的病理生理改变,（一）肥胖对呼吸功能的影响（二）肥胖对心血管功能的影响（三）内分泌系统（四）其他脏器,（一）呼吸功能改变,（一）呼吸功能改变,睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作10s，呼吸暂停反复发作30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）5次,（一）呼吸功能改变,分型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见61%90%的OSAS患者是BMI29kg/m2的肥胖者,（一）呼吸功能改变,肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine death syndrome)体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，可导致心脏储备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增加，形成恶性循环，严重者可猝死,（二）心血管功能改变,四大相关因素绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏结构改变高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等,（三）内分泌系统的改变,（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性（2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高（3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖（4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在,（三）内分泌系统的改变,（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成,（四）其他脏器,1.90%的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常（ALT升高）2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球硬化症及（或）糖尿病性肾病3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加,第二节 肥胖病人的麻醉处理,目 录,一、麻醉前评估、准备和用药二、围术期麻醉处理原则三、全麻后拔管与镇静镇痛,一、麻醉前评估、准备和用药,（一）麻醉前评估常规进行插管困难的评估是否伴有OSAS 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功能 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史,一、麻醉前评估、准备和用药,（二）麻醉前准备和用药麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用准备合适大小的手术床肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测预防误吸、静脉或肺栓塞 体位与麻醉诱导的准备术前呼吸机辅助治疗,二、围术期麻醉处理原则,（一）全身麻醉麻醉诱导和气管插管1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP；25或30头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成,二、围术期麻醉处理原则,（一）全身麻醉麻醉诱导和气管插管2.气管插管无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监测是早期发现导管误入食管最为灵敏的指标术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极鉴别并纠正纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置,二、围术期麻醉处理原则,麻醉维持1.全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点理想体重IBW身高（cm）100（男）或105（女）或瘦体重LBM IBW1.3肥胖病人全身麻醉时药物的选择应遵循如下原则：应选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药辅助中等作用时间的非去极化肌松药维持麻醉,二、围术期麻醉处理原则,麻醉维持2.术中通气管理及液体管理需要良好的通气策略，预防肺不张的发生一般2小时左右的手术需输晶体液34L，在第三个小时仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应按LBM计算的维持量的两倍（约200ml/h）,二、围术期麻醉处理原则,部位麻醉优点1.可以避免全身麻醉时的困难插管和反流误吸2.提供术后安全有效的镇痛方法，减少术中和术后阿片类药物的用量3.降低呼吸系统相关并发症,二、围术期麻醉处理原则,部位麻醉注意事项1.大量脂肪堆积和解剖标志不明显，往往需要辅助全身麻醉2.神经阻滞时采用周围神经刺激仪或超声引导定位3.椎管内麻醉需用加长的15cm穿刺针,二、围术期麻醉处理原则,部位麻醉注意事项4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管内麻醉注射局麻药用量只需正常人的2/36.平面不宜超过T6，阻滞不全时，应避免辅助应用大剂量镇痛药和镇静药,二、围术期麻醉处理原则,腹腔镜手术对肥胖患者的影响1.气腹对呼吸系统的影响 对病态肥胖患者，气腹对气道阻力和肺总顺应性的影响可能低于正常体重者2.气腹对循环系统的影响 腹腔内持续正压可使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，这对并存心脏疾病的肥胖患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引起心律失常，甚至心脏停搏,二、围术期麻醉处理原则,腹腔镜手术对肥胖患者的影响3.体位改变的影响 病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌4.CO2吸收的影响 其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间的长短有关,三、全麻后拔管与镇静镇痛,（一）全麻后气管拔管拔管指征1.患者完全清醒2.骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失3.吸入40%氧气时，PaO2 80mmHg或SpO296%，PaCO250mmHg，呼吸机现实的最大吸气力至少达到-2530 cmH2O，潮气量5ml/kg4.循环功能稳定5.对于病态肥胖患者术后都应在ICU或PACU中拔管，并至少监护过夜,三、全麻后拔管与镇静镇痛,（一）全麻后气管拔管拔管指征6.拔管后一般需放置口咽和鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备7.拔管时的体位应采取反屈氏位或半卧位，拔管后仍应鼻导管吸氧，维持SpO295%8.所有行手术的肥胖患者术后都应持续吸氧治疗并保持半卧位或直立位,三、全麻后拔管与镇静镇痛,（二）术后镇静与镇痛术后镇痛有益于改善呼吸功能，减少术后呼吸系统并发症对胸部、腹部切口较大、预计术后疼痛较明显者，采用术后患者自控硬膜外镇痛四肢手术后可施行外周神经阻滞镇痛对OSAS患者应避免使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的患者对病态肥胖患者应避免使用患者自控镇痛,第三节 特殊肥胖病人的麻醉,目 录,一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉二、小儿肥胖患者的麻醉,小儿肥胖患者,一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉,（一）OSAS的病理生理特点当咽腔壁肌肉完全失去张力时，易形成上呼吸道完全梗阻，出现窒息。如窒息时间超过10s，将引起低氧和高碳酸血症，导致患者睡眠减浅和微觉醒，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放。气道开放后缓解了低氧和高碳酸血症，又进入深睡状态，如此循环反复,（一）OSAS的病理生理特点,危害可致中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱睡眠时反复出现不同程度的低氧和高碳酸血症，引起肺动脉高压、肺心病、高血压、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿缺氧刺激促红细胞生成素增高，产生继发性红细胞增多症，促发或加重血栓形成,（二）OSAS的诊断标准,1.成人于7h的夜间睡眠过程中，努力通气的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降90%），持续时间 10s/次，当每小时睡眠时间内发生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%2.儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）1次/h或呼吸暂停-低通气指数（AHI）5次/h，每次持续时间2个周期；最低SpO292%；儿童满足以上两者即可诊断3.目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSAS的诊断金标准（见下表）,2009年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会OSAS病情程度与诊断依据注：AHI，即呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气数,（二）OSAS的诊断标准,（二）OSAS的诊断标准,2007中华医学会耳鼻喉科学分会儿童OSAS病情程度与诊断依据注：OAI，即阻塞性呼吸暂停次数：睡眠中平均每小时呼吸暂停次数,（三）麻醉前评估与准备,1.对OSAS的严重性和其围术期风险的评估2.困难气道的评估3.重要脏器功能评估 应注意对心、脑、肺和肾脏功能等进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态4.麻醉前用药 成人可考虑用东莨菪碱0.3mg或长托宁 0.5mg 静脉注射。应用镇静剂时应在做好气管插管准备后，给予咪达唑仑1mg 静脉注射且需密切监测SpO2和通气状态,（四）麻醉的选择,1.行悬雍垂腭咽成形术应首选气管内插管全身麻醉2.行非OSAS相关矫正手术，如可满足手术需要，首选区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）3.对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸和循环功能影响大的手术（心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜,（五）手术中监测,手术中应加强患者的呼吸、循环功能的监测1.呼吸监测包括SpO2、PETCO22.循环监测包括ECG、无创血压、有创动脉压与中心静脉压监测；必要时还可考虑行特殊血流动力学监测如SVV等,（六）麻醉中应注意的问题,1.需行气管内插管的OSAS患者均应视为困难气道2.全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药3.麻醉中深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意4.咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大，须保证足够的麻醉深度,（六）麻醉中应注意的问题,5.拔管时的注意事项（1）准备好合适的口咽或鼻咽通气道，做好面罩通气的准备，常规做好再次气管插管的准备（2）体位采用头高位为宜（3）拔管指征：定向力完全恢复；对指令有反应；呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能恢复（PETCO245mmHg）（4）对于OSAS矫正术患者，拔管前必须吸尽咽喉部的分泌物和，确保手术野无活动性出血,（六）麻醉中应注意的问题,6.OSAS患者至少手术当日宜在ICU或PACU过夜7.术后管理应注意有效镇痛、维持氧合正常、注意体位和必要的监测,二、小儿肥胖患者的麻醉,（一）病理生理特点1.呼吸系统 哮喘发病率增加到30%，OSAS的发病率达15%33%2.循环系统 常伴有心率加快、血压升高、心排血量和血容量的增加，严重肥胖的青少年（BMI40）会处于进行性心力衰竭和心源性猝死的危险中,3.内分泌系统 罹患2型糖尿病，可伴有胰岛素抵抗和代谢综合征。肥胖儿童50%61%存在非酒精性脂肪性肝病，是导致