第37章 非住院手术与日间手术的的麻醉(1).ppt

第三十七章 非住院手术与日间手术的麻醉,昆明医科大学第一附属医院邵建林,教学目的,熟悉非住院病人的麻醉特点掌握非住院病人麻醉原则了解非住院病人的麻醉方法,第一节 病人选择与麻醉前评估,目 录,一、日间手术种类二、患者的选择三、麻醉前评估,一、日间手术种类,常见日间手术种类,一、日间手术种类,常见日间手术种类,二、患者的选择,患者年龄日间手术患者年龄原则上6m或70岁，但超过70岁的老年患者，如果身体情况良好，经麻醉门诊评估适合日间手术也可以纳入日间手术范围,二、患者的选择,日间手术患者纳入标准ASA 分级I或II级。病情相对稳定的ASA 级患者也可纳入肝肾功能，血常规报告基本正常近期无脑梗，心肌梗死，支架放置史术前血压需控制在150/90mmHg以下，血糖控制在9mmol/L以下房颤患者心室率控制在100次/min以内，室性早搏控制在5次/min以内,三、麻醉前评估,有无并发疾病,术前是否需要进一步诊断或治疗有无特殊麻醉顾虑（如困难气道、恶性高热易感人群）是否是围麻醉期麻醉和手术并发症高风险患者病史、体格检查、实验室检查,第二节 麻醉前准备,目 录,一、术前检查二、术前准备,常规术前检查血常规、传染病检查凝血功能肝肾功、电解质胸部X射片心电图伴呼吸功能障碍者，还需做血气分析或肺功能检查术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上,一、术前检查,术前禁食禁饮时间无胃肠动力障碍患者饮清液（含碳水化合物，不超过200ml）至术前4h，术前6h起禁固体食物（牛奶）控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药,二、术前准备,第三节 麻醉选择与麻醉管理,目 录,一、麻醉方法二、麻醉维持三、麻醉恢复,一、麻醉方法,全麻：短效药物椎管内麻醉：小剂量，短效药物外周神经阻滞局麻+基础/镇静,一、麻醉方法,全身麻醉选择起效快、作用时间短的药物静脉麻醉药异丙酚吸入麻醉药七氟烷、地氟烷阿片类药物适当控制声门上气道：LMA减少咽喉痛、声音嘶哑、咳嗽、喉痉挛,腰麻：适用于全麻风险较高的患者优势：患者清醒，术后镇痛挑战：运动组织时间延长，尿潴留解决方法：小剂量缩短阻滞时间，合用芬太尼增强镇痛效果硬膜外麻醉：一般不推荐作为日间手术使用,一、麻醉方法,二、麻醉维持,维持方式采用吸入麻醉药联合瑞芬太尼泵注或丙泊酚联合瑞芬太尼泵注，原则上不泵注肌松药，按需间断推注，手术结束前5min关闭挥发罐或停止丙泊酚泵注，缝皮结束后停止泵注瑞芬太尼,三、麻醉恢复,三、麻醉恢复,出恢复室标准1.患者清醒，定向力、肌力恢复正常2.各项生命体征平稳1h3.无异常出血或专科情况4.无严重疼痛、恶心呕吐等并发症5.能与医师共交流术后注意事项及联系方式,第四节 术后管理,目 录,一、术后进食和术后体位二、术后镇痛三、术后恶心呕吐预防四、麻醉后随访,一、术后进食和术后体位,术后进食麻醉苏醒后四小时，患者神志清楚，定向力恢复，吞咽反射正常，无外科手术禁忌的非胃肠道手术患者可以开始进食流质术后体位全身麻醉、静脉麻醉，硬膜外麻醉后患者可取1530，头高脚低斜坡卧位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流,采用多模式镇痛方式，使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs作为多模式镇痛基础用药，术前和术后三天连续使用，合适的患者辅以区域阻滞，如果效果不佳可考虑追加曲马多或阿片类药物,二、术后镇痛,三、术后恶心呕吐预防,住院手术全麻患者的发生率30%高位因素：女性、年龄50岁，非吸烟者，既往PONV史，术后使用阿片类使用多模式预防，对PONV高危患者避免使用吸入麻醉药，减少阿片类药物用量，同时给予5-HT受体拮抗剂地塞米松,全麻患者麻醉随访在出麻醉恢复室时由麻醉护士完成其他未经麻醉恢复室直接送返病房的患者随访工作在手术结束后由麻醉医师即刻完成日间手术病人的日益增多，电话随访以其简便、易行、成本低廉的优势日益成为日间手术病人随访的首选方式,四、麻醉后随访,小 结,1.日间手术应选择对术后患者生理影响小，并发症少的手术，手术时间以不超过两小时为宜2.日间手术麻醉方式为全麻，静脉麻醉，四肢手术可选择神经阻滞麻醉，原则上不选择椎管内麻醉3.日间手术延迟出院的主要原因 恶心、呕吐、眩晕、术后疼痛、交感或运动神经阻滞延长4.术后镇痛原则 简单有效安全，副作用少，容易管理,