第16章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护(1).ppt

第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,中山大学附属第一医院 黄文起,重点难点,诊断哪部分的液体丢失容量、速度不同部位的液体丢失 采用合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,目 录,麻醉、手术期间病人的容量治疗血液保护,第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,Miller RD,Anesthesia 8th ed,输液量,围术期液体治疗专家指南,吴新民、于布为、薛张刚、刘进等,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至 CVE+手术导致损失量,每日基础生理需要量,若612小时的麻醉手术时间和禁食时间生理需要量 110 ml/h18 h2000 ml,案例：70kg病人每日基础生理需要量100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg50 kg 2750ml每小时补充速度：约为110 ml/h（4 ml/kg/h10 kg+2 ml/kg/h10 kg+1 ml/kg/h50 kg）,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至 CVE+手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至 CVE+手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至 CVE+手术导致损失量,Miller,7th edition,2009,1.8小时快速反应时期,用4-2-1法则预估因术前禁食水所造成的容量缺失值2.“隐匿性丢失”包括血管内代偿性扩容加之蒸发损失量,以8ml/kg计算3.“第三间隙”以ml/kg计算4.总出血量为500ml,以3：1的比例计算晶体置换量,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点-之一是否采用限制补液？,“干”输液与“湿”输液“干”输液 400 ml/h“湿”输液 1000 ml/h,Head Neck 1993；15；208-215,Priano LL B,et al,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点之一-目标导向治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,压力-容量关系 1895 Otto Frank前负荷心输出 1900 Ernest Starling,循环系统 The cardiovascular system,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,围术期血流动力学监测的关注点,监测重点 促成最大 氧供、CO用连续微创无创目标导向概念指导液体治疗强心药物血管收缩药物,麻醉、手术期病人的容量治疗,PiCCO2,ScvO2：Adequate global tissue oxygenation?CI：Adequate flow?GEDI：Adequate cardiac preload?SVV/PPV：Volume responsiveness?SVRI：Vasopressor therapy necessary?ELWI：Lung edema?,麻醉、手术期病人的容量治疗,容量合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,关键思路,麻醉、手术期病人的容量治疗,液体作用部位,细胞内液28 L,组织间液11 L,血 管3 L血浆,葡萄糖溶液,R L,胶体,麻醉、手术期病人的容量治疗,Morgan GE.Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 2002,1.当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果2.补充与胶体在血管内相同容量效果，需要34倍的晶体溶液3.绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失4.大量快速的使用晶体溶液45L常常导致明显的组织水肿,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,诊断临床肾功能疾病,麻醉、手术期病人的容量治疗,术前,术中,术后,Severesepsis,SIRs,病程,强调看待：围术期有效容量治疗概念,术 中足够容量,采用什么？,麻醉、手术期病人的容量治疗,主要指标结果,麻醉、手术期病人的容量治疗,骨骼肌,心 肌,肌松效果,心脏功能,如何看待-电解质,麻醉、手术期病人的容量治疗,K+Na+OH-Ca2+Cl-H+Ca2+Na+OH-K+Mg+Cl-H+,Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,P.Marko,A.Gabrielli,LJ.Caruso,From the Department of Anesthesiology,University of Florida College of Medicine,Gainesville,FL,USA,76岁胆管癌病人，手术中使用 血乳酸正常值 0.92.3 mmol/L 5,000 ml 乳酸林格液 血乳酸 1,000 ml 0.9%氯化钠 术后当天 9.8、11.7、13.5 2u 红细胞 术后第一天 13.5、12.8、8.2 失血 400 ml 术后第二天 3.3 尿量 1,100ml,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,（成分、电解质、热量、酸碱度）,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,新生儿6岁 6.8 mg/100g/min成人 5.5 mg/100g/min,儿童大脑需要的葡萄糖,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中患儿的葡萄糖补充,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中葡萄糖补充为5 mg(kg.min)WT 15kg（1岁4月）51560=4.5g(5%葡萄糖盐水90cc),低血糖的处理方法,麻醉、手术期病人的容量治疗,补充血清的钙浓度,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,小 结,1.术中机体需要的液体补充容量、速度、目标导向治疗2.针对需要的液体合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,第二节 血液保护,一、血液保护的意义,其目的不仅仅是为了珍惜血液资源更重要的是为了保障手术病人的生命安全,二、血液保护的方法,（一）减少术中失血的方法控制性低血压动脉阻断法止凝血药物的应用（二）自体输血术前自体血储备血液稀释血液回收,三、成分输血,（一）成分输血的优点（二）成分输血的种类红细胞制剂新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀,