第10章 椎管内麻醉(1).ppt

第十章 椎管内麻醉,天津医科大学 王国林,重点难点,蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞分类蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞适应证和禁忌证蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞操作方法椎管内麻醉常用药物及剂量、注意事项蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞并发症椎管内麻醉的麻醉管理,第一节 蛛网膜下隙阻滞,目 录,一、概述二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用四、常用局部麻醉药五、蛛网膜下隙穿刺术及平面调节六、麻醉期间的管理七、蛛网膜下隙阻滞的并发症,一、概述,将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下隙阻滞,分类1.给药方式：单次法、连续法2.麻醉平面：鞍麻：会阴及臀部低位脊麻：T10中位脊麻：T5T9高位脊麻：T43.局麻药液比重重比重等比重轻比重,一、概述,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,（一）脑脊液容量：120150ml，蛛网膜下腔2530mlpH 7.35，比重：1.0031.009压力：侧卧位 717 cmH2O，坐位 2030cmH2O,（二）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经脊神经阻滞顺序血管舒缩神经纤维冷感消失温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失消退顺序与阻滞顺序相反,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,脊神经的体表分布,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,体表解剖标志及脊神经支配,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用,适应证1.下腹及盆腔手术 阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2.肛门及会阴部手术 痔切除术、肛瘘切除术等3.下肢手术 骨折或脱臼复位术、截肢术等4.分娩镇痛,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用,禁忌证1.中枢神经系统疾病2.休克3.穿刺部位有皮肤感染4.脓毒症5.脊柱外伤或结核6.急性心力衰竭或冠心病发作7.精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量,四、常用局麻药,五、腰麻穿刺术,1.体位 侧卧位2.穿刺部位 L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙3.穿刺方法 直入法、侧入法4.成功标志 二次落空感、脑脊液滴出,五、腰麻穿刺术,腰骶部脊髓解剖示意图,五、腰麻穿刺术,腰椎韧带解剖示意图,五、腰麻穿刺术,直入与侧入穿刺法,蛛网膜下隙阻滞成功标志,五、腰麻穿刺术,阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素穿刺部位：L3最高，T6最低病人的体位 局麻药的性能 浓度 容积 比重注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面）脊柱的长度,五、腰麻穿刺术,五、腰麻穿刺术,六、麻醉期间管理,（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1.原因 脊麻交感N广泛(-)静脉回流 CO BP 2.危险 BP心肌、脑缺血3.处理（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg,（二）呼吸抑制1.原因 因阻滞平面过高引起2.表现 胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理 吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸,六、麻醉期间管理,六、麻醉期间管理,（三）恶心呕吐：发生率高达13%42%1.原因（1）脊麻BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐（2）迷走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐（3）术中牵拉迷走-迷走反射(+)恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感,七、并发症,术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐,七、并发症,术后并发症腰麻后头痛尿潴留腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征,第二节 硬脊膜外阻滞,目 录,一、概述二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响三、硬膜外阻滞的临床应用四、硬膜外阻滞的并发症五、小儿硬脊膜外阻滞六、骶管阻滞,一、概述,将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1.单次法 2.连续法,一、概述,分类1.高位硬膜外阻滞 C5T6甲状腺、上肢或胸壁手术2.中位硬膜外阻滞 T612腹部手术3.低位硬膜外阻滞 腰部各间隙下肢及盆腔手术4.骶管阻滞 骶裂孔穿刺阻滞骶N肛门、会阴部,二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响,（1）作用部位蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根椎间孔椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面（2）扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关,三、硬膜外阻滞的临床应用,1.适应证（1）主要适用于腹部手术（2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂（3）下腹及下肢手术（4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量2.禁忌证（1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良慎用（2）严重休克、穿刺部位感染禁用（3）呼吸困难不宜选用颈、胸段EA,三、硬膜外阻滞的临床应用,3.常用局麻药,三、硬膜外阻滞的临床应用,应用局麻药的注意事项（1）局麻药中加入肾上腺素1:20万/1:40万 高血压病人免加或仅用1：40或1:75万（2）局麻药的浓度和容量（3）局麻药的混合使用：长效+短效，快+慢（4）注药方法1）试验剂量：2%利多卡因35ml，排除脊麻，试探耐受性2）分次注药或一次注入预定量3）追加维持量：首次总量的1/21/3,三、硬膜外阻滞的临床应用,4.穿刺术 直入法和旁（侧）入法硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现、无脑脊液流出（1）阻力突然消失：落空感、气泡压缩、注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚置入导管,三、硬膜外阻滞的临床应用,三、硬膜外阻滞的临床应用,硬膜外阻滞平面与范围的调节1.穿刺部位（最重要）2.导管的位置和方向3.药物容量和注药速度4.患者体位5.患者全身情况 婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素,三、硬膜外阻滞的临床应用,5.硬膜外阻滞失败（1）阻滞范围达不到手术要求1）穿刺点离手术部位太远2）硬膜外间隙粘连（2）阻滞不全：痛、不松1）麻醉药的浓度、容量不足2）导管进入椎间孔，阻滞范围有限3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,三、硬膜外阻滞的临床应用,3.完全无效1）导管脱出/误入静脉2）导管扭折/血块堵塞3）硬膜外穿刺失败4.硬膜外穿刺失败原因1）病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难2）穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未察觉,四、硬膜外阻滞并发症,1.穿破硬膜 2.穿刺针或导管误入血管3.空气栓塞 4.穿破胸膜5.导管折断,四、硬膜外阻滞并发症,6.全脊髓麻醉7.异常广泛阻滞8.脊神经根或脊髓损伤9.硬膜外血肿 10.感染,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经是硬膜外阻滞的一种穿刺失败率高鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经适应证和禁忌证适用于直肠、肛门和会阴部手术穿刺点感染和骶骨畸形禁忌,骶管阻滞穿刺点,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞操作示意图,五、骶麻与鞍麻,五、骶麻与鞍麻,鞍区麻醉坐位示意图,腰麻与硬膜外麻醉比较,第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉,蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉,1 适应证 广泛应用于经腹盆腔手术2 联合阻滞、取长补短 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛3 穿刺方法两点法：T12-L1（硬膜外）L3-4/L4-5(腰麻）一点法：L2-3特制联合穿刺针,蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉,