第08章妊娠并发症3（第6～8节）---配套题库请下载【医学猫】APP(1).pptx

第八章,妊娠并发症,作者:张建平,单位:中山大学,作者:刘兴会,单位:四川大学,（第68节）,第六节,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝,是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病发病率低，约1/10 000多发生于妊娠晚期，以肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围生儿生命,妇产科学（第9版）,发病相关因素,AFLP的发病机制不明胎儿线粒体脂肪酸氧化异常是AFLP发病的主导学说初产妇、多胎妊娠及男性胎儿的孕妇中发病风险增加,妇产科学（第9版）,临床表现,妇产科学（第9版）,多发于妊娠晚期持续的消化道症状，恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛、进行性黄疸等病情继续进展可累及多器官系统，出现低血糖、凝血功能异常、肝肾功能衰竭、腹水、肺水肿、意识障碍、肝性脑病等可发生胎儿宫内窘迫甚至死胎,辅助检查,妇产科学（第9版）,实验室检查：转氨酶轻到中度升高，但胆红素明显升高，出现胆酶分离，低血糖，高血氨，可伴有肾功能异常凝血时间延长，纤维蛋白原降低白细胞显著升高，血小板减少,妇产科学（第9版）,影像学检查：超声可发现弥漫性肝实质回声增强CT检查提示密度降低，脂肪变性部分早期患者影像学改变不明显。影像学检查有一定假阴性率，其主要意义在于排除其他肝脏疾病。,诊 断,根据症状及实验室检查可做出AFLP的诊断需排除重型肝炎、药物性肝损伤等肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但为有创性操作，临床很少使用,妇产科学（第9版）,处 理,终止妊娠：阴道试产适用于病情稳定，已临产，无胎儿窘迫征象者。若估计短时间内无法经阴道分娩，应在改善凝血功能后尽快剖宫产终止妊娠。,一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定。,妇产科学（第9版）,对症支持处理：维持内环境稳定，补充能量及蛋白质，防止低血糖纠正凝血功能异常，预防产后出血预防感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症,妇产科学（第9版）,预 后,目前认为AFLP是一种胎源性疾病，妊娠终止前病情无法缓解随着诊断及治疗水平的提高，该病的母儿死亡率均有降低AFLP患者产后完全恢复需要数周时间，一般不留后遗症,妇产科学（第9版）,早产,第七节,早产对新生儿的影响：,器官发育不够健全孕周越小、体重越轻，预后越差,定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩发病率：占分娩总数5%15%,早产,妇产科学（第9版）,1.自发性早产（1）胎膜完整早产（2）未足月胎膜早破2.治疗性早产由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠,分类,妇产科学（第9版）,（1）晚期流产或早产史（2）妊娠中期超声检查发现短宫颈（3）子宫颈手术史（4）孕妇年龄过小（17岁）或过大（35岁）（5）妊娠间隔过短（6）过度消瘦（7）多胎妊娠者（8）辅助生殖技术助孕者（9）胎儿及羊水量异常者（10）有妊娠并发症或合并症者（11）不良嗜好者,自发性早产的高危因素,妇产科学（第9版）,先兆早产：不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20分钟4次，60分钟8次）宫颈扩张1cm 宫颈容受80%需鉴别：生理性子宫收缩,临床表现,妇产科学（第9版）,早产预测的意义：评估早产风险、避免过度治疗早产预测的方法（1）阴道超声：宫颈长度 宫颈形态（2）宫颈分泌物生化检测：fFN、phIGFBP-1、PAMG-1,预测,妇产科学（第9版）,早产高风险：宫颈长度25mm 宫颈内口漏斗形成,妇产科学（第9版）,经阴道超声宫颈长度测定,1.加强产前保健2.几种特殊预防措施宫颈环扎术（妊娠1214周）孕酮制剂子宫托（目前仍有争议）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,预防,宫颈环扎术操作示意图,妇产科学（第9版）,治疗,妇产科学（第9版）,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至妊娠34+6周,妇产科学（第9版）,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,妇产科学（第9版）,治疗,各类抑制宫缩药物及作用机理,妇产科学（第9版）,6.分娩期处理,妇产科学（第9版）,治疗,妇产科学（第9版）,治疗,妇产科学（第9版）,治疗,过期妊娠,第八节,1.胎盘胎盘功能正常：稍重胎盘功能减退,2.羊水量明显减少粪染率增加,病理,妇产科学（第9版）,定义：妊娠达到或超过42周尚未分娩发病率：占分娩总数3%15%,过期妊娠,3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）,妇产科学（第9版）,巨大儿（右）,胎儿过熟综合征,围产儿,母体,增加手术产率,胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大胎儿 发病率及死亡率升高,对母儿的影响,妇产科学（第9版）,1.核实孕周根据病史：末次月经、排卵日期、性交日期根据临床表现：早孕反应时间、胎动出现时间根据辅助检查：超声测量，血-hCG增高的时间2.判断胎儿安危胎动计数NST超声测羊水量、脐血流,诊断,妇产科学（第9版）,超声检查,（1）胎儿情况良好,引产术,处理,妇产科学（第9版）,原则：避免过期妊娠，妊娠41周以后可考虑终止妊娠分娩方式的选择,引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）,Bishop评分7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟,Bishop宫颈成熟度评分法,妇产科学（第9版）,引产术,（1）宫颈扩张球囊,（2）PGE2阴道制剂,促宫颈成熟的方法,妇产科学（第9版）,宫颈扩张球囊,PGE2阴道制剂,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血pH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征,产程处理,妇产科学（第9版）,妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g 而终止者称流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后，称为晚期流产。流产可分为自然流产和人工流产。自然流产多为早期流产，其中50%60%与胚胎染色体异常有关。自然流产的主要临床表现为阴道流血和腹痛。自然流产的主要辅助检查是超声检查和血-hCG测定。自然流产按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。根据妊娠部位可分为卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、剖宫产瘢痕妊娠。95%为输卵管妊娠。输卵管妊娠典型的临床表现为停经、腹痛、阴道流血。血-hCG测定和超声检查为输卵管妊娠的主要辅助检查。异位妊娠的治疗包括手术、药物和期待治疗。方法的选择主要根据患者生命体征、胚胎生长情况和异位妊娠的部位及破裂与否等决定。,妊娠剧吐指妊娠9周以前出现严重呕吐、不能进食、尿酮体阳性、或体重较发病前减轻5%，需排除其他器质性疾病引起的呕吐。可合并甲亢，但一般无需治疗，多自行缓解。治疗原则是止吐、维持体液及电解质平衡，不能单独输注葡萄糖液体。止吐药物维生素B6和甲氧氯普胺证明在早孕期使用是安全的。,为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。子痫前期-子痫的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。子痫前期-子痫的主要特点为病因的异质性、严重程度的延续性和临床表现的多样性。子痫前期-子痫的主要临床表现为妊娠期出现的高血压，严重时可导致终末器官损伤，甚至发生抽搐。子痫前期-子痫的治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，密切监测母儿；适时终止妊娠是最有效的处理。,ICP属于妊娠中晚期特发性疾病，病因不明。临床表现以皮肤瘙痒，血清总胆汁酸升高为特征。主要危及胎儿，增加早产、死胎及新生儿窒息风险。熊去氧胆酸为治疗一线用药。,妊娠期急性脂肪肝起病急，病情重，严重危及母儿安全。病因不清，以明显对消化道症状，肝功能异常及凝血功能障碍为特征。及时终止妊娠是治疗关键。,妊娠达到28周但未达到37周分娩者，称早产；妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称过期妊娠。对有早产高危因素的孕妇进行早产预测可评估早产风险并及时处理，方法主要有阴道超声宫颈长度及阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测。早产治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许，尽量保胎至妊娠35周，主要方法包括促胎肺成熟和抑制宫缩等。,核准妊娠周数和判断胎盘功能是过期妊娠处理的关键。若无禁忌症，对妊娠41周以后的孕妇可考虑引产。宫颈未成熟者引产前应先促宫颈成熟。,