第08章妊娠并发症1（第1～2节）(1).pptx

第八章,妊娠并发症,（第12节）,作者:张建平,单位:中山大学,第一节 自然流产,第二节 异位妊娠,第三节 妊娠剧吐,第四节 妊娠期高血压疾病,第五节 妊娠期肝内胆汁淤积症,第六节 妊娠期急性脂肪肝,第七节 早产,第八节 过期妊娠,重点难点,流产的定义及分类；自然流产不同阶段的临床类型，临床表现及相应处理原则。异位妊娠的定义及分类；输卵管妊娠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。妊娠期高血压疾病的分类与诊断、鉴别诊断。子痫前期的病因和发病机制、预测、预防、治疗。其他妊娠期高血压疾病的诊治要点。妊娠期肝内胆汁淤积症的定义及母儿危害。早产的定义及分类。早产的临床表现、诊断及治疗。过期妊娠的定义。过期妊娠的诊断（核实孕周及判断胎盘功能）及治疗。,重点难点,熟悉稽留流产、复发性流产、流产合并感染等特殊类型流产的临床表现、诊断及处理。熟悉输卵管妊娠的病因及病理。熟悉妊娠剧吐的临床表现、诊断及处理原则。熟悉子痫前期的病理生理变化对母儿的影响。熟悉妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗。熟悉自发性早产的病因及高危因素。熟悉早产的预测。熟悉过期妊娠对母婴的影响。,重点难点,了解自然流产的病因及病理。了解其他部位妊娠的临床表现及处理。了解产前保健在预防妊娠期高血压疾病发生中的重要意义。了解ICP的病因及可能的发病机制。了解妊娠期急性脂肪肝的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。了解早产的预防。了解过期妊娠的病理。,自然流产,第一节,分类：,早期流产：妊娠12周 晚期流产：妊娠1228周 人工流产 自然流产：80%为早期流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠）,定义：,妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g 而终止者,流产,妇产科学（第9版）,【病因】,胎儿因素：染色体异常（最常见）母体因素：全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常 父亲因素环境因素,妇产科学（第9版）,停经后阴道流血、腹痛,先兆流产难免流产不全流产完全流产,【临床表现】,妇产科学（第9版）,【临床类型】,妇产科学（第9版）,临床发展过程,各种类型流产的相互鉴别诊断,妇产科学（第9版）,【鉴别诊断】,与其他疾病鉴别诊断：,异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤,妇产科学（第9版）,特殊临床类型,妇产科学（第9版）,【诊断与处理】,（一）先兆流产,诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎卧床休息禁性生活 黄体酮（黄体功能不全者）小剂量甲状腺片（甲状腺功能减退者）,妇产科学（第9版）,先兆流产,（二）难免流产,诊断：症状：阴道流血增多 腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则早期：清宫晚期：药物流产或引产,妇产科学（第9版）,难免流产,（三）不全流产,诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道流血妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫,妇产科学（第9版）,不全流产,（四）完全流产,诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道流血止 腹痛消失妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理,妇产科学（第9版）,完全流产,（五）稽留流产,术前应排除凝血功能障碍诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周：清宫子宫大于等于12孕周：引产,妇产科学（第9版）,（六）复发性流产,诊断：连续流产3次或以上，流产多发生同一月份处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 子宫解剖异常：手术纠正 宫颈机能不全：妊娠1214周行宫颈环扎术 抗磷脂综合症：小剂量阿司匹林或/和低分子肝素 黄体功能不全：黄体酮 免疫因素：主动或被动免疫治疗,妇产科学（第9版）,（七）流产合并感染,诊断：症状：流血时间长 组织物残留 发热妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术,妇产科学（第9版）,异位妊娠,第二节,异位妊娠,异位妊娠的发生部位1.输卵管壶腹部妊娠 2.输卵管峡部妊娠3.输卵管伞部妊娠 4.输卵管间质部妊娠5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠 7.卵巢妊娠 8.宫颈妊娠,妇产科学（第9版）,定义：受精卵在子宫体腔以外着床是常见的急腹症,发病率：约23%95为输卵管妊娠,壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见,一、输卵管妊娠,妇产科学（第9版）,输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵官发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其它：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症,【病因】,妇产科学（第9版）,（1）输卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峡部多见（2）输卵管妊娠流产：妊娠812周壶腹部妊娠多见（3）陈旧性宫外孕,反复出血、血肿形成、血肿机化、组织粘连,【病理】,妇产科学（第9版）,输卵管妊娠破裂示意图,输卵管妊娠流产示意图,1.输卵管的特点,（4）输卵管妊娠胚胎停育并吸收（5）继发腹腔妊娠,继发腹腔妊娠示意图,妇产科学（第9版）,2.子宫的变化：增大变软内膜出现蜕膜反应A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应,子宫内膜病理切片,妇产科学（第9版）,1.症状：异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血其他症状：晕厥、休克、腹部包块2.体征：一般情况：贫血貌、休克征腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴后穹隆饱满 子宫漂浮感,【临床表现】,妇产科学（第9版）,1.超声检查,典型异位妊娠 非典型异位妊娠,【诊断】,妇产科学（第9版）,2.hCG测定3.血清孕酮测定,血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠 血-hCG3500U/L，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠,血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大,妇产科学（第9版）,4.腹腔镜检查：,子宫,输卵管妊娠,3%4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊更多作为治疗手段,妇产科学（第9版）,腹腔镜检查,5.阴道后穹窿穿刺,穿刺部位：直肠子宫陷凹腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血液（将标本静置10分钟）,妇产科学（第9版）,阴道后穹窿穿刺,6.诊断性刮宫（子宫内膜活检）,刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠,妇产科学（第9版）,诊断性刮宫,与以下疾病鉴别：,流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,【鉴别诊断】,妇产科学（第9版）,鉴别要点：,症状：停经、腹痛、阴道流血、休克 体征：体温、盆腔检查 实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、-hCG、B超 阴道后穹隆穿刺,妇产科学（第9版）,1.手术治疗（1）手术指征（2）手术类型：保守手术（保留患侧输卵管）根治手术（切除患侧输卵管）（3）手术方式：经腹腔镜手术（主要方法）、经腹手术,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 异位妊娠有进展者（-hCG3000 U/L、有胎心）随诊不可靠者 药物治疗禁忌证、或无效者 续性异位妊娠者,【治疗】,妇产科学（第9版）,保守手术（保留患侧输卵管）适应证：适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠：挤出妊娠产物 壶腹部妊娠：切开取胚后缝合 峡部妊娠：切除患处后断端吻合注意持续性异位妊娠,妇产科学（第9版）,根治手术（切除患侧输卵管）适应证：适用于无生育要求者 内出血并发休克者 输卵管间质部妊娠者,2.药物治疗,适应证：（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂（3）输卵管妊娠包块直径4cm（4）血-hCG 2000U/L（5）无明显内出血,妇产科学（第9版）,治疗方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治疗 0.4mg/（kgd），肌内注射，5日 或50mg/m2，肌内注射，1日（2）甲氨蝶呤妊娠囊内注射注意监测、必要时改行手术,3.期待治疗,适应证：（1）病情稳定（2）血-hCG水平较低（1500U/L）（3）血-hCG呈下降趋势,妇产科学（第9版）,卵巢妊娠：发病率为1/70001/50000 腹腔妊娠：发病率约1/10 0001/25 000 宫颈妊娠：发病率约1/86001/12 400,二、其他部位妊娠,妇产科学（第9版）,1.卵巢妊娠临床表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主,妇产科学（第9版）,卵巢妊娠,2.腹腔妊娠确诊后及立即剖腹取胎备血、抢救准备,妇产科学（第9版）,腹腔妊娠,3.宫颈妊娠确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备,妇产科学（第9版）,宫颈妊娠,