多层螺旋CT冠状动脉疾病诊断再学习之一(1).ppt

1,多层螺旋CT,在,在冠状动脉疾病诊断中的应用,（之一）,中国石油中心医院 影像科 杨景震,致谢空军总医院熊明辉教授提供的影像资料,心脏血管的解剖,初步认识冠状动脉,3,心脏犹如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头颅，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠这就是冠状动脉的由来,心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵自身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心脏自身提供动脉血液的专用血管；心肌的供血与水泵的供电一样重要。冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”。一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起心律失常、心绞痛、心肌梗死、猝死。C T血管成像为检测冠状动脉提供了无创的检查方法,冠状动脉来自于哪里-冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支，左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠状动脉开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜：左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他-无冠瓣，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿再打造影剂-俗称“冒烟”。,三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出-就称其主动脉窦瘤。,1.首先，我们先认识几支最重要血管-冠状动脉分左右两个大支，右冠（红色）；左冠，左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色）,2.左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）,左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪。,3.现在认识一根很重要的分支：来自右冠的分支-后降支（紫色）,现在再看一下动态图,4、红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？,现在再认识3对相互对称的血管-因为对称，比较好记。1、右冠分出右缘支或称锐缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支或称钝缘支（粉红色）-分别在心脏左缘和右缘。2、在右室前壁上部即动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和左冠前降支发出对称的一对右室前支（蓝色，也许不止一对）,注意由前降支发出的右室前支（蓝色），很多书称之为“左室前支”，不能因它起自左冠的前降支就称之左室前支，有的人做了一辈子PCI却还把它当左室前支讨论。那么左室前支在哪儿呢？再认识这里的血管：在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管称对角支（蓝白相间色），也称第一对角支（或中间支），前降支再依次发出者称第2对角支、第3对角支（蓝白相间色）,经典解剖学上只有符合从这个夹角当中发出者才称对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支。如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都称左室前支，左室前支即在这里。但临床实践中，对很靠近夹角处发出的分支也称它为对角支，则最靠近者称第1对角支，远一点称第2对角支，然后第3对角支.这样命名的多了，错的东西也就成真了，左室前支反而没人知道了，其实它（左室前支）就是上述的第2、3、4对角支统称。也有认为第1对角支和中间支不是一回事。再上一张图大家记忆一下。,前降支（绿色）和后降支（紫色）遥相呼应组成一个环，包绕住了室间隔，它们各发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些形如胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志。,窦房结和房室结很重要，稍做介绍，有助理解为何心梗常并发传导阻滞，或病窦。房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是指主要的，即大概93%，次要的供血部分不在此赘述。窦房结主要由窦房结支（绿白相间色）供血，窦房结支供血主要有二种形式：约65%供血动脉由右冠发出，34%则由左冠回旋支发出。其他可有不同走向、交叉供血方式等内容不做进一步介绍。穿隔支-也叫间隔支或室间隔支。两部分：起自前降支（前室间支）的称室间隔支前支；起自后降支（后室间支）的称室间隔支后支，晕了吗？-教你记：只要是冠以室间隔开头的，就是属于室间隔的东西，即在室间隔里，是穿隔支，所以室间隔前支、室间隔后支-是穿隔支。而前室间隔支、后室间隔支不是穿隔支，而是前降支、后降支。,浅说冠状动脉与心内重要结构的关系,附上示意图更便于理解,左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，经常搞混，怎么记？教你：右力者的手：左钝，右锐。,锐缘支,钝缘支,接下来熟悉一下冠状动脉最常见的 生长变异或解剖异常：,1、右优势型：65.7%，就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血。2、均衡性：28.7%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成。3、左优势型：5.6%，右冠很短，到锐缘支就结束了。由左冠的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血。,冠状动脉的分布类型,均衡型,右侧优势型,左侧优势型,冠状动脉解剖变异1、副冠状动脉，简单的说如果动脉圆锥支直接从冠状窦发出就叫副冠状动脉。2、既然会多，当然也会少，有时候左右冠状动脉会开口于同一个动脉瓣口。,3，有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度很大，需要术前考虑周全。4、心肌桥 本应走在心脏外膜的血管而埋到心脏肌肉里面，收缩时引起血管挤压。上面是心肌，下面是血管，里面流动着血液，小桥流水-这个还是很生动的命名。理论上大支血管都可能埋到肌肉中，但最常见是前降支，其实如果按这个概念60-80%人尸检都有心肌桥，只是程度不重罢了。,22,右冠优势型,23,左冠优势型,24,均衡型,更多的冠状动脉起源及发育异常,（参见之三部分）,以上这些冠状动脉的正常表现及生长变异无论是影像学医师或技师都是必须掌握的基础,（接下来是之二的内容）,本课件制作中参考部分网络资料，在此致谢,