外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义.pptx

外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良,第一页，共四十页。,正常胆汁和胰液无菌以下情况可能培养出细菌 胆结石尤其胆管结石 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人,第二页，共四十页。,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年报告644例病人：有菌者19%术后感染率为22%无菌者81%术后感染率为2%p0.001 Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的时机为无菌者的40倍急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌,第三页，共四十页。,主要是肠道杆菌科细菌大肠、克雷伯、肠杆菌，占60%80%肠球菌占 14%类杆菌占 10%梭菌占 7%葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中,第四页，共四十页。,厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80%90%，绝大局部是脆弱类杆菌70%80%厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%90%，与多种因素相关胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流,第五页，共四十页。,发病早期一般无绿脓杆菌参与12周后可出现绿脓杆菌有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌重症胆管炎，40%50%可发生菌血症胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6%,第六页，共四十页。,虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌,第七页，共四十页。,肝脏外科感染肝脓肿,胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上经肝动脉获得的血行性肝脓肿：金葡菌，链球菌阿米巴肝脓肿：培养阴性,第八页，共四十页。,胰腺感染胰腺坏死感染胰腺脓肿感染性胰腺囊肿 病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道,第九页，共四十页。,抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌在早期，无需考虑肠球菌,第十页，共四十页。,要兼顾药代动力学特点要有较高的血药峰浓度控制脓毒病症要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素但假设有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证,第十一页，共四十页。,胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素*10倍以上,第十二页，共四十页。,常见三、四代头孢药代动力学比较,肾,第十三页，共四十页。,防治胰腺感染用药,应考虑到血-胰屏障多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度能看出有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表,第十四页，共四十页。,抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度,第十五页，共四十页。,7种抗生素对细菌的MIC90 mg/L),第十六页，共四十页。,几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数,第十七页，共四十页。,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素毒副作用小，选择余地大 属MIC以上时间time above MIC)依赖性抗生素 MIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间40%的时间 因此用药次数不能太少，至少1/8h,必要时1/6h甚至1/4h,第十八页，共四十页。,急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗方案1：头孢哌酮/舒巴坦12g 1/12h8h6h)无须加甲硝唑；或头孢曲松12g 1/24h)加甲硝唑或克林霉素0.40.6g1/8h)方案2：哌拉西林/三唑巴坦3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑 或：哌拉西林2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星+甲硝唑1g 1/12h)方案3：头孢吡肟(2g 1/12h8h),第十九页，共四十页。,重症感染脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍经验治疗要“全面覆盖，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌要“重拳出击，一步到位，保证足够大的抗菌力度可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦或头孢菌素舒普深，或用碳青霉烯类必要时加用氨基糖苷类如阿米卡星，但要注意监测肾功能变化,第二十页，共四十页。,在经验用药的同时，应积极收集标本脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁作细菌培养和药敏试验得到培养结果后，要重新评估用药方案要同时进行临床评估和药敏报告评估坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药,第二十一页，共四十页。,临床疗效不好的原因和对策存在必须手术的外科情况紧急手术引流或经内镜减压引流 药物未能覆盖病原菌绿脓杆菌？厌氧菌？适当扩大抗菌谱使用抗绿脓-内酰胺类，加用抗厌氧菌药 要在病原学诊断上多下功夫,第二十二页，共四十页。,抗菌力度不够 联合用药-内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹 诺酮类 增加-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间 如有可能，加大氨基糖苷类剂量，且全日用量一次给予,第二十三页，共四十页。,药物在胆汁中浓度过低调整品种药物不能进入胰腺或进入太少调整品种病原菌特别耐药产ESBL？产Amp C酶？调整方案合并真菌感染抗真菌经验治疗氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体,第二十四页，共四十页。,应用抗生素预防肝胆手术部位感染SSI抗生素对SSI的作用不容置疑 德国28所医院的前瞻性研究*说明，4477例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为5.0%113/2217 用抗生素预防者，感染率为1.0%23/2260 常规胆囊切除OC1349例，感染发生率分别为6.8%和1.7%腹腔镜胆囊切除LC3128例，感染发生率分别为 2.8%和0.47%*Lippert,et al.Chemotherapy,1998,44:355,第二十五页，共四十页。,预防性使用抗生素的适应证急性胆囊胆管炎病情较复杂，预 计胆汁有菌胆总管或肝胆管结石合并胆管狭窄高龄70岁有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下肝脏手术,第二十六页，共四十页。,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议国外许多学者主张不用感染率低，仅0.5%,主要是戳孔感染上述德国研究强烈主张用术中污染不可防止，两组差异明显国内大都用抗生素建议：预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防单纯胆囊切除如隆起性病变，不必预防用药,第二十七页，共四十页。,预防用药选择覆盖范围主要是G-肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌首选二、三代头孢菌素头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等或广谱青霉素如哌拉西林 肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素舒普深或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦 一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,第二十八页，共四十页。,用药时机在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度至少MIC 90绝大局部-内酰胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加一个剂量预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护 Schweize发现，医生忘记追加用药的情况到达49%,第二十九页，共四十页。,用药疗程择期性手术，手术后无须继续给药急性胆囊炎，早期手术能彻底去除感染源者，术后不必长时间用药术中发现感染胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出或污染严重分破胆囊者，术后可继续用药2448 h LC术后一般无须用药肝移植术后需继续用药数日,第三十页，共四十页。,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起肠道微生态紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,短程根本上是一次性预防性应用抗生素的优点,第三十一页，共四十页。,预防用药易犯的错误,时机不当术前术中不用，术 后再用 时间太长45日甚至更长选药不当 缺乏针对性,第三十二页，共四十页。,重症胰腺炎预防继发感染,第三十三页，共四十页。,Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生率从12.2%下降到3.3%Ho 和 Frey 分析180 例病人，感染发生率为：未用抗生素-76%病死率-16%不标准使用-45%病死率-7%标准使用亚胺培南27%病死率-5%也有报告无明显预防作用者,第三十四页，共四十页。,Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示：早期报告(用青霉素等)无效近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少数无效或效果不明显难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研究)，例数偏少，方案不一致，观察工程太笼统,第三十五页，共四十页。,最新循征医学资料Heinrich SH.Ann.Surg 2006,243:154-168分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8%vs 42%)及死亡率(8%vs 15%),第三十六页，共四十页。,消化道去污染降低感染率(18%vs 38%)，但不降低死亡率(22%vs 35%)喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段有效疗程：IV 2周预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,第三十七页，共四十页。,感染性坏死患者是否都必须立即手术？大局部感染性坏死需手术治疗在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效那么必须手术Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术时机与风险并存,第三十八页，共四十页。,用药原那么有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证早用应激期开始用广谱药能透过血胰屏障应覆盖感染高危期2周左右,第三十九页，共四十页。,内容总结,外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良。急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌。在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌。多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度。我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表。方案2：哌拉西林/三唑巴坦3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑,第四十页，共四十页。,