外科病人的体液失调和酸碱平衡紊乱.pptx

外科病人的体液失调,吴文涌安医一附院胃肠外科三病区,第一页，共九十四页。,第一节 概 述,第3章 外科病人的体液调节,第二页，共九十四页。,体液的分布,细胞内液 40%男性 功能性细胞外液13%60%组织间液 成人体液量 细胞外液 15%无功能性细胞外液关 占体重%20%血浆 节液、脑脊液、消化液、及分布 5%结缔组织液等12%女性 50%细胞外液 35%,第3章 外科病人的体液调节,第三页，共九十四页。,组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。大量丧失可造成体液成分的明显改变。占组织间液10%，体重的1%2%,第3章 外科病人的体液调节,第四页，共九十四页。,细胞内、外液的电解质浓度mmol/L,细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。,第3章 外科病人的体液调节,第五页，共九十四页。,第3章 外科病人的体液调节,第六页，共九十四页。,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮,细胞外液容量血容量血压,血管收缩肽,肾血流肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量外周阻力,第3章 外科病人的体液调节,第七页，共九十四页。,动脉pH：7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要,酸碱平衡的维持,第3章 外科病人的体液调节,第八页，共九十四页。,第3章 外科病人的体液调节,第九页，共九十四页。,第二节 体液代谢失调,第3章 外科病人的体液调节,第十页，共九十四页。,三种表现容量失调等渗性体液或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒 Na+占90%浓度渗透压改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调，如K+或，Ca2+或等。,第3章 外科病人的体液调节,第十一页，共九十四页。,一、水和钠的代谢紊乱,第3章 外科病人的体液调节,第十二页，共九十四页。,一等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易发生水、钠等比例丧失细胞外液渗透压正常,第3章 外科病人的体液调节,第十三页，共九十四页。,病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。假设体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。,第3章 外科病人的体液调节,第十四页，共九十四页。,细胞内液,血浆,组织间液,等渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,第十五页，共九十四页。,病因消化液急性丧失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤,临床表现脱水表现舌、皮肤枯燥等尿少不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%,第3章 外科病人的体液调节,第十六页，共九十四页。,诊断病史病症实验室：血液浓缩尿比重增高,治疗原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐,第3章 外科病人的体液调节,第十七页，共九十四页。,常用的平衡盐溶液1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2；1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。,第3章 外科病人的体液调节,第十八页，共九十四页。,二低渗性缺水又称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,第十九页，共九十四页。,细胞内液,血浆,组织间液,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,低渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,第二十页，共九十四页。,病因钠丧失过多或补充过少者消化液持续性丧失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多,第3章 外科病人的体液调节,第二十一页，共九十四页。,临床表现,一般无口渴,第3章 外科病人的体液调节,第二十二页，共九十四页。,诊断血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,第3章 外科病人的体液调节,第二十三页，共九十四页。,治疗原那么积极处理原发病分次补充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体液调节,第二十四页，共九十四页。,低渗性缺水补钠公式需补钠量mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重kg)0.6女性0.5静脉输液的原那么：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,第3章 外科病人的体液调节,第二十五页，共九十四页。,根本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,第3章 外科病人的体液调节,第二十六页，共九十四页。,三高渗性缺水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,第二十七页，共九十四页。,细胞内液,血浆,组织间液,高渗性缺水细胞内外液变化示意图,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,第3章 外科病人的体液调节,第二十八页，共九十四页。,病因吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等水丧失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,第3章 外科病人的体液调节,第二十九页，共九十四页。,临床表现,第3章 外科病人的体液调节,第三十页，共九十四页。,诊 断血清钠浓度：150mmol/L尿比重：升高红细胞计数等轻度升高,第3章 外科病人的体液调节,第三十一页，共九十四页。,治疗原那么积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体液调节,第三十二页，共九十四页。,补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量ml血钠测得值mmol/L)-血钠正常值mmol/L)体重kg4日补液量1/2丧失量日生理需要量,第3章 外科病人的体液调节,第三十三页，共九十四页。,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 丧失成分 失水Na+失Na+水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 有口渴 神志差、不口渴 舌干、不渴 血清钠 升高 下降 血浓缩，血清钠正常 治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液,不同类型缺水的特征,第3章 外科病人的体液调节,第三十四页，共九十四页。,四水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,第3章 外科病人的体液调节,第三十五页，共九十四页。,病因肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多,第3章 外科病人的体液调节,第三十六页，共九十四页。,临床表现细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降,第3章 外科病人的体液调节,第三十七页，共九十四页。,诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原那么:治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿剂预防更为重要,第3章 外科病人的体液调节,第三十八页，共九十四页。,二、钾代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,第三十九页，共九十四页。,正常钾代谢的特点钾的含量及体内分布,钾总量：5055 mmol/kg,细胞内 90%140160,骨骼 7.6%,跨细胞液 1%,细胞外液 1.4%3.55.5,第3章 外科病人的体液调节,第四十页，共九十四页。,钾的代谢,钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾，90%由小肠吸收,钾的排泄：肾脏 90%受醛固酮调节 肠道 10%汗液 特点：多吃多排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，5 10 mmol/d,第3章 外科病人的体液调节,第四十一页，共九十四页。,低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L,hypokalemia,第3章 外科病人的体液调节,第四十二页，共九十四页。,病因和机制长期进食缺乏；应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多；补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充缺乏；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失；钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。假设存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。,第3章 外科病人的体液调节,第四十三页，共九十四页。,临床表现最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,第3章 外科病人的体液调节,第四十四页，共九十四页。,代谢性碱中毒和反常酸性尿一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加(每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低。另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、H+交换增加,使排H+增多。这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。,第3章 外科病人的体液调节,第四十五页，共九十四页。,诊断 病史+临床表现+实验室检查ECG只是辅助诊断手段。,第3章 外科病人的体液调节,第四十六页，共九十四页。,治疗防治原发疾病。补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾 浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯,第3章 外科病人的体液调节,第四十七页，共九十四页。,血钾浓度高于5.5 mmol/L,高钾血症 Hyperkalemia,第3章 外科病人的体液调节,第四十八页，共九十四页。,病因和机制钾摄入过多钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等 细胞内钾释出过多 酸中毒 细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征crush syndrome,第3章 外科病人的体液调节,第四十九页，共九十四页。,临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,第3章 外科病人的体液调节,第五十页，共九十四页。,治疗停用一切含钾药物。降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，参加胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用。透析疗法。对抗心律失常。葡萄糖酸钙。,第3章 外科病人的体液调节,第五十一页，共九十四页。,三、钙、镁和磷代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,第五十二页，共九十四页。,一体内钙的异常机体内钙的绝大局部99%贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。血钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。不少外科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。,第3章 外科病人的体液调节,第五十三页，共九十四页。,