外科病人体液失调.ppt.pptx

第三章 外科病人的体液失衡,第一页，共九十二页。,一、目的与要求,1.了解机体正常体液容量、渗透压及电解质含量的意义。2.掌握外科水、电解质失调的病因、诊断及处理。3.熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及处理。,第二页，共九十二页。,二、重点及难点,1.水钠代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。2.体内钾代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。3.代谢性酸碱中毒的病理生理、临床表现及诊断和治疗。,第三页，共九十二页。,第一节 概述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的根本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗中一个重要的内容。,第四页，共九十二页。,一、体液的组成,体 液,细胞外液(Na+20%,细胞内液(K+)(40%),功能性细胞外液,无功能性细胞外液(1-2%),组织液(15%),血浆(5%),第五页，共九十二页。,1、功能性细胞外液,绝大局部的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。,第六页，共九十二页。,2、无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丧失，可造成体液量及成分的明显变化。,第七页，共九十二页。,二、体液具有四大平衡,水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡,第八页，共九十二页。,一水平衡,入,出,饮水-10001500ml饮食-700ml内生水-300ml,尿液-10001500ml粪便-100ml皮肤-400ml呼吸-500ml,20002500ml,第九页，共九十二页。,二电解质平衡(electrolytes),细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,第十页，共九十二页。,二电解质平衡,Na+：细胞外，135150mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃不排K+：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃也排Ca2+：肌细胞内，2.252.75mmol/LCl-：细胞外，98106mmol/L,第十一页，共九十二页。,三渗透压平衡,细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290310 mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。晶体渗透压：离子胶体渗透压：蛋白,第十二页，共九十二页。,血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低那么血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出体液平衡调节：神经调节-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节-肾素、醛固酮血容量.,渗透压的调节,第十三页，共九十二页。,渗透压的调节,渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持那么是通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而到达维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护其生命平安。,第十四页，共九十二页。,四酸碱平衡,7.357.45mmol/L为了使血中H十浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。,第十五页，共九十二页。,1、缓冲对,最重要的是HCO3-/H2CO3二者比值保持201，HCO3-24mmol/L，H2CO31.2mmol/L，PH即可在正常范围,第十六页，共九十二页。,2、肺调节,呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢排出挥发性酸H2CO3,第十七页，共九十二页。,3、肾调节,肾调节酸碱平衡的机制：通过Na+-H+交换而排H；通过HCO3-重吸收而增加碱储藏；通过产生NH3并与H+结合成NH4后排出而排H+；通过尿的酸化过程而排H+.。,排酸保碱,第十八页，共九十二页。,第二节 体液代谢的失调,体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。,第十九页，共九十二页。,一、水和钠的代谢紊乱,在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。,第二十页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),1.定义：急性缺水/混合性缺水，最常见.水钠等比例丧失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。2.代偿(1)醛固酮分泌水钠重吸收细胞外液量.(2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压根本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。,第二十一页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),3.病因：(1)消化液的急性体外丧失肠外瘘、大量呕吐、腹泻(2)体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液根本相同。,第二十二页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),4.临床表现：缺水病症组织脱水征：唇舌枯燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差。缺钠病症：恶心、呕吐、厌食、头晕、视觉模糊、软弱无力 血容量缺乏的表现：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒等,第二十三页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),轻度缺水：2-4%，组织脱水征缺钠病症。中度缺水：4-6%，组织脱水征缺钠病症 血容量缺乏的表现。重度缺水：6%，休克常伴发代谢性酸中毒，也可伴发代谢性碱中毒。,第二十四页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),5.诊断：1病史；2临床表现；3血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱情况。,第二十五页，共九十二页。,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),6.治疗：1原发病的治疗；2补液：补什么：首选平衡盐溶液；补多少：对已有脉搏细速和血压下降等病症者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，需从静脉快速滴注平衡盐溶液约3000 ml(按体重60 kg计算)，以恢复其血容量。对血容量缺乏表现不明显者，可给病人上述用量的1/2-2/3，即1500 ml 2000 ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000 ml和氯化钠4.5 g。如何补：监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。,第二十六页，共九十二页。,(二)低渗性缺水,1.定义：慢性/继发性缺水，水钠同时缺失、失钠多于失水2.代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压；醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量,第二十七页，共九十二页。,(二)低渗性缺水,3.病因 1消化液的慢性丧失持续、大量；2大创面的慢性渗液；3长时间应用排钠利尿剂；4等渗性缺水治疗时补充只补充水分而未补钠，且补充缺乏。,第二十八页，共九十二页。,(二)低渗性缺水,4.临床表现：主要是缺钠1轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力；2中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降；3重度：血钠120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷。,第二十九页，共九十二页。,(二)低渗性缺水,5.诊断：1病史2临床表现3血钠测定低于135mmol/L；血液浓缩现象；尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少.,第三十页，共九十二页。,(二)低渗性缺水,6.治疗：1去除病因2补液：补什么：针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量缺乏的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。,第三十一页，共九十二页。,2补液,补多少：低渗性缺水的补钠量可按以下公式计算:需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)X体重(kg)X O.6(女性为o.5)举例如下:男性病人，体重60 kg，血钠浓度为122 mmol/L.补钠量=(142一122)X60 X0.6=720 mmoL以17 mmol Na十相当于1g钠盐计算，补氯化钠量约为42 g。当天先补1/2量，即21 g，加每天正常需要量4.5 g，共计25.5g。以输注5%葡萄糖盐水1500 ml，10%氯化钠120ml即可根本完成。此外还应补给日需液体量2000 ml。其余的一半钠，可在第二天补给。,第三十二页，共九十二页。,2补液,入院当天的补液总量：5%葡萄糖盐水1500 ml，10%氯化钠120ml，5%葡萄糖2000 ml，胶体500ml；可每500ml 5%葡萄糖盐水10%氯化钠40ml，氯化钠的浓度为1.7%,第三十三页，共九十二页。,2补液,如何补：先盐后糖；先晶后胶；先快后慢；适时补碱；见尿补钾。,第三十四页，共九十二页。,1、高渗性缺水时，血清Na+至少高于:A、150mmol/L B、155mmol/L C、160mmol/L D、165mmol/L E、170mmol/L2、体液平衡中、细胞外液，最重要的阴离子是:A、HCO3-B、HPO4-C、SO42-D、Cl-E、蛋白质3、低渗性缺水引起体液容量的变化为:A、血浆、组织间液都减少，以血浆减少为主 B、只有血浆减少C、血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主D、只有组织间液减少 E、以血液浓缩为主,第三十五页，共九十二页。,4、病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清Na+130mmol/L、血清K+4.5mmol/L、尿比重1.010，是哪种电解质失调:A、高渗性缺水 B、等渗性缺水 C、低渗性缺水 D、低钾血症 E、高钾血症5、等渗性缺水短期内出现血容量明显缺乏时，揭示体液丧失达体重的:A、3%B、3.5%C、4%D、4.5%E、5%6、低渗性缺水，血清钠往往低于:A、155mmol/L B、150mmol/L C、145mmol/L D、135mmol/L E、110mmol/L,第三十六页，共九十二页。,7、低渗性缺水时，一般不出现以下哪项改变:A、口渴明显 B、恶心、呕吐、肌肉痉挛 C、尿比重低 D、尿内Cl-很少 E、血清Na+降低8、等渗性缺水多发生在:A、胃肠液急性丧失 B、吞咽困难 C、大量出汗 D、慢性肠梗阻 E、低位小肠瘘9、低渗性脱水的常见病因是:A、急性肠梗阻B、感染性休克C、肺炎高热D、慢性十二指肠瘘E、挤压综合征,第三十七页，共九十二页。,男性，50岁，体重50kg，上腹隐痛不适，并不思进食已3月，胃镜检查证实为胃体癌，化验：血红蛋白80g/L，血浆清蛋白30g/L，血清钠130mmol/L，钾4.5mmol/L，动脉血pH值为7.35.10.该病人