危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.pptx

危重病人镇静、镇痛评价与药物选择,第一页，共七十二页。,美国危重病医学院ACCM和危重病医学会SCCM、美国药剂师协会AHSP)在2002年系统回忆和修订了新的?危重病人持续镇静镇痛临床实践指南?危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南?,第二页，共七十二页。,循证医学-推荐级别,A：至少2个级研究证实B：1个级研究证实C：级研究证实D：至少1个级研究证实E：或级研究证实,研究级别I.Large,randomized trials with clearcut resultsII.Small,randomized trials with uncertain resultsIII.Nonrandomized,contemporaneous controlsIV.Nonrandomized,historical controls and expert opinionV.Case series,uncontrolled studies,and expert opinion,第三页，共七十二页。,ICU中引起疼痛的因素原发疾病、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动,镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉,第四页，共七十二页。,睡眠缺乏、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反响。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反响，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。,疼痛的影响,第五页，共七十二页。,镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和平安的理想水平,控制烦躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反响，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，到达镇静遗忘的目的。确保病人平安舒适-ICU工作的根本要求。推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。,第六页，共七十二页。,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估一维法语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)：,第七页，共七十二页。,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),第八页，共七十二页。,视觉模拟法(Visual analog scale,VAS),第九页，共七十二页。,数字评分法(Numeric rating scale,NRS),第十页，共七十二页。,Philippe Poulain,et al.Pain Volume V,Issue 1,March 1997,第十一页，共七十二页。,疼痛部位、性质的判断,第十二页，共七十二页。,多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)，可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反响，可靠、有效。费时，不适合在ICU内使用。最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。,第十三页，共七十二页。,推荐,应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。,第十四页，共七十二页。,阿片类镇痛药,包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过冲动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。吗啡：完全冲动剂喷他左欣：局部冲动剂纳络酮：拮抗剂,第十五页，共七十二页。,第十六页，共七十二页。,镇痛药物选择,理想的阿片类药物特点：起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。常用阿片类药物的特点：芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。吗啡作用时间较长，需间断给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。,第十七页，共七十二页。,氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋病症(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应防止和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。,镇痛药物选择,第十八页，共七十二页。,推荐,芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。(级推荐)。芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(级推荐)。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(级推荐)。,第十九页，共七十二页。,阿片类药物的副作用,呼吸抑制：低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓。意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。,第二十页，共七十二页。,阿片类药物的使用注意,建立个体化镇痛方案，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(级推荐)。每日定时唤醒可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。定时或持续注射阿片类药物比“按需求给药法更适合到达稳定的镇痛疗效(级推荐)。镇痛药医嘱应当允许随时调整以到达镇痛目标及减少副作用。,第二十一页，共七十二页。,病人自控镇痛PCA 技术,PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，根底速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。,第二十二页，共七十二页。,硬膜外镇痛,经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。单次给药连续给药病人自控镇痛PCEA技术：在硬膜外程序化连续给药的根底上，病人自控追加药物的方法。,第二十三页，共七十二页。,外周神经阻滞,外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。美国麻省总医院危重症监测治疗手册,第二十四页，共七十二页。,非甾体类镇痛药NSAIDs,通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)到达镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。COX2：位于炎症组织中。NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。,第二十五页，共七十二页。,第二十六页，共七十二页。,推荐,某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮略酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐),第二十七页，共七十二页。,镇静 Sedation,大于50的ICU病人有焦虑病症多种原因导致焦虑：持续噪音来自仪器的报警，工作人员和设备。持续的环境灯光、时间倒错。过度刺激疼痛、频繁测量、翻身等睡眠干扰、对自身疾病的担忧。,第二十八页，共七十二页。,躁动 Agitation,见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动。躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。局部病人表现为恐惧、焦虑和退缩。推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。,第二十九页，共七十二页。,镇静和躁动的评估,主观性评分：Ramsay评分法、镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale,MAAS客观性评分：脑电双频指数BIS、心率变异系数、食道下段收缩性。,第三十页，共七十二页。,第三十一页，共七十二页。,BIS Bispectral Index脑电双频指数,是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一般认为BIS值在6585时，患者处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮层处于抑制状态。1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测指标。,第三十二页，共七十二页。,应用范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静用药，镇静评分。控制镇静深度，防止镇静缺乏或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。,BIS Bispectral Index脑电双频指数,第三十三页，共七十二页。,镇静目标,病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以到达预期目标。,第三十四页，共七十二页。,推荐,应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反响。(C级推荐)。推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B级推荐)。客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用。(C级推荐)。,第三十五页，共七十二页。,镇静药物,苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。必须按个体化调整用药。,第三十六页，共七十二页。,第三十七页，共七十二页。,第三十八页，共七十二页。,第三十九页，共七十二页。,第四十页，共七十二页。,镇静药物的选择,安定：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。,第四十一页，共七十二页。,镇静药物的选择,异丙酚：起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羟安定：长时间48小时抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。管理容易，本钱低，苏醒较快。,第四十二页，共七十二页。,推荐,急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来到达快速镇静(C级推荐)。当快速唤醒很重要时如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚是一个很好的镇静药(B级推荐)。咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，那么不可预测苏醒和拔管时间(A级推荐)。氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药(B级推荐)。调整镇静药物用量到达设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。,第四十三页，共七十二页。,镇静镇痛药的撤药,使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一