危重患者营养支持.pptx

营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院,第一页，共四十一页。,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,第二页，共四十一页。,营养不良的分类,消瘦型营养不良marasonus)外观消瘦血清蛋白体重及人体测量值免疫功能根本正常低蛋白血症型营养不良kwashiorkor)低下 混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor),外观消瘦体重及人体测量值,血清蛋白免疫功能,外观正常体重及人体测量值,血清蛋白免疫功能,第三页，共四十一页。,“全合一(All in one)静脉营养支持,.“全合一或型管输注法原那么：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注.非蛋白质热卡nonportein calories NPC和热氮比calorie-nitroge ratio蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。,第四页，共四十一页。,“All in One的内容,三大营养：三小营养：胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂,第五页，共四十一页。,三大营养：,.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g含氮1g，湿瘦肌肉组织约30g含氮1g 2.葡萄糖 NPC(非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂,第六页，共四十一页。,三小营养：,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种.14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,第七页，共四十一页。,胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；降血糖肝素：抗凝；加速血浆中乳糜微粒的去除,第八页，共四十一页。,血糖的来源和去路,肠内摄入肠外输入,肝糖原分解肝糖原总量85克,糖异生乳酸、甘油、氨基酸,外源性,内源性,血糖,氧化供能CO2+H2O+能量,合成肝糖原、肌糖原85克 350克,转变为脂肪脂肪组织、肝,贮存,尿糖,第九页，共四十一页。,葡萄糖的供给,1.糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充糖节氮糖储藏极少葡萄糖依赖组织脑、RBC及肾髓质120g40g160g糖供给充足时，糖转变为脂肪；糖供给 中断时，脂肪不能转变为糖。,第十页，共四十一页。,蛋白质,糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,甘油,脂肪酸,乳酸,酮体,草酰乙酸,柠檬酸,延白诗酸,琥珀酰CoA,酮戊二酸,成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA,氨基酸,-酮酸,NH3,鸟氨酸循环,尿素,NH2C NH2,CO2+H2O+ATP,三羧酸循环,柠檬酸循环,+,氧化,+,第十一页，共四十一页。,3.糖供给的下限、上限、适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)应按糖耐量决定供给量，应激时从35g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%70%,第十二页，共四十一页。,创伤后的代谢反响,1.高代谢能量Hypermetabolism2.高分解代谢蛋白质Hypercatabelism3.糖耐量下降Glucose Intolerance，Hyperglycemia肝糖产量肌肉脂肪糖摄取血中糖去除高血糖胰岛素阻抗糖利用4.脂肪水解增加，脂肪酸利用及氧化Incresed Lipolysis，Incresed Fatty aid oxidatioo,肝糖产量肌肉脂肪糖摄取胰岛素阻抗糖利用,第十三页，共四十一页。,胰岛素抵抗Insulin Resistance,1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖 原因肝内糖异生肝糖产量血浆去除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持外源性糖补充更易发生高血糖,第十四页，共四十一页。,4.胰岛素抵抗主要发生在外周组织肌肉,糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍贮存障碍，提供过多的葡萄糖大局部转变为脂肪转运障碍时脂肪肝,第十五页，共四十一页。,脂肪肝的成因,1.肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供给太多高糖膳食 脂肪酸供给太多膳食、脂肪组织发动 2.肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良 磷脂合成,胆碱甲硫氨酸缺乏必需脂肪酸缺乏B12、叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏,第十六页，共四十一页。,外源性胰岛素的补充,1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗.高血糖的后果高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷葡萄糖氧化利用障碍营养支持的目的未能到达脂肪肝、肝功能不全,第十七页，共四十一页。,4.胰岛素对脂肪代谢的影响正常人及许多胰岛素抵抗状态，血糖控制后，内源性脂解早已被抑制严重感染时，血糖控制后，内源性脂解仍未被控制，须限制外源性脂肪供给量5.胰岛素对蛋白质代谢的影响抑制糖异生；促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。,一箭三雕,第十八页，共四十一页。,临床资料显示,血糖正常euglycemia)(6mmol/L)：葡萄糖氧化利用正常免疫功能、WBC吞噬能力感染率 一箭四雕高血糖必须得到控制高甘油三脂应该防止 监测指标,第十九页，共四十一页。,胰岛素应用的实际问题,1.常见知识误区只处理级高血糖引起的“高渗性并发症最怕低血糖并发症不关心葡萄糖是否被氧化利用营养支持的目的2.尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测 2-4h,第二十页，共四十一页。,3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量 每日根底剂量：0.30.51.0u/kg 胰岛素：糖 1：2，1：4，1：8，1：10.4.给药途径和方法：皮下：q46h；肌肉：q1h；静脉，混合于营养袋可加皮下补充 单独微泵输入,第二十一页，共四十一页。,脂肪的供给,.目的：供能；补充必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 6 3 6短链2-4C 中链6-10C 长链1226C 习惯命名法；系统命名法编码系统；编码系统；希腊字母编码,第二十二页，共四十一页。,2.推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%3.2024小时持续缓慢滴注4.胰岛素？肝素？5.监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平,第二十三页，共四十一页。,肝素,1.肝素应用并非常规推荐2.目的：加速血浆脂肪乳糜廓清 预防深静脉置导管所致血栓形成3.小剂量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h,第二十四页，共四十一页。,参考：血透肝素化的用量,首剂：4mg.1620mg.30mg每小时追加：2mg.68mg.12mg,第二十五页，共四十一页。,蛋白质氨基酸的供给1,经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；经静脉输入蛋白质，无营养学意义。输白蛋白：扩充血容量；提高COP；结合游离胆红素。输FFP：唯一适应症是补充凝血因子特别是、输RBC：提高血液携氧能力,第二十六页，共四十一页。,内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一；肝功能指标之一；外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的 不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转,第二十七页，共四十一页。,血浆蛋白,1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地 反映营养状态的急性变化,第二十八页，共四十一页。,蛋白质氨基酸的供给2,If ones gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人开汽车时发现汽油表的指针指向0，他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到满的位置即可,第二十九页，共四十一页。,蛋白质氨基酸的供给3,氨基酸制剂的种类：营养型平衡型氨基酸注射液创伤或感染用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克/kg,第三十页，共四十一页。,营养状态的监测综合指标、动态监测,1.饮食史病史2.体重变化3.体格检查人体测量4.生化监测血：血浆蛋白白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白尿：Cr UUN(氮平衡)、肝肾功能5.免疫功能指标、6.、,第三十一页，共四十一页。,人 体 组 成,体脂,蛋白质+水,糖,矿物质,BW,体脂,细胞外群ECM,体细胞群BCM,瘦体群,LCM,体脂,骨骼肌,TCF,血浆蛋白TLCDCH1,MAMLCr/HUUN,氮平衡,BW,第三十二页，共四十一页。,生长激素GH,1.作用：促进生长发育：线性生长间接：IGF-1 代谢作用：促进蛋白合成间接：IGF-1 促进脂解直接 致“糖尿病作用直接,第三十三页，共四十一页。,2.适应症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况-增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡-促进创伤面愈合-增强免疫功能过往众多临床研究的缺点：例数少；无对照；无痊愈率、并发症和死亡率资料,第三十四页，共四十一页。,关于生长激素GH的最新临床报告,GH剂量：60kg，24u/d；最长21d,大规模多中心，有抚慰剂对照的随机临床试验,第三十五页，共四十一页。,结论：危重病人不再推荐GH应用，康复期可用较小剂量，GH可继续用于替代治疗。,第三十六页，共四十一页。,肠内营养支持,.胃肠道是重要的免疫器官.维持肠黏膜的正常屏障功能对防止细菌移位有重要意义“If the gut works,use it!,第三十七页，共四十一页。,创伤后的代谢反响,1.高代谢能量Hypermetabolism2.高分解代谢蛋白质Hypercatabelism3.糖耐量下降Glucose Intolerance Hyperglycemia肝糖产量肌肉脂肪糖摄取胰岛素阻抗糖利用血中糖去除高血糖4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化Incresed Lipolysis Incresed Fatty aid oxidatioo,第三十八页，共四十一页。,血浆蛋白内脏蛋白,第三十九页，共四十一页。,再见！,第四十页，共四十一页。,内容总结,营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院。合成肝糖原、肌糖原。CO2+H2O+ATP。糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。血糖正常euglycemia)(6mmol/L)：。3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量。每日根底剂量：0.30.51.0u/kg。系统命名法编码系统。经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸。营养状态的监测综合指标、动态监测,第四十一页，共四十一页。,