冠心病中西医诊疗.ppt

冠心病诊治新进展,四海为家,第一页，共八十五页。,心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数比照万人,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,WHO统计数据,:/who.int/en/,第二页，共八十五页。,2006年中国人群死因顺位,第三页，共八十五页。,冠心病的流行程度和分布特征,冠心病的死亡率2005年 城市居民：46.3/10万 农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9/10万(农村)81.0/10万 是45-49岁的9倍，而且男性均高于女性,第四页，共八十五页。,冠心病的危险因素调查,1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%1.6亿4、血脂异常18.6%1.6亿5、糖尿病9.7%1亿2022.11公布6、城市无体育锻炼的78.4%,第五页，共八十五页。,冠心病的预防一级预防,目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率达标率。,第六页，共八十五页。,冠心病的预防二级预防,目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的：有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步开展，预防各种急性事件的发生。方法：控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。,第七页，共八十五页。,动脉粥样硬化(AS)的进程,动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层逐渐退变和钙化。AS累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。,下页图示,第八页，共八十五页。,动脉粥样硬化(AS)的进程,斑块不稳定和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,第九页，共八十五页。,冠状动脉疾病的机制远未清楚,过去对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病,第十页，共八十五页。,冠状动脉疾病的机制远未清楚,今天1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用参与动脉粥样硬化的各种并发症局部、心肌、全身3)动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子,第十一页，共八十五页。,动脉粥样硬化是弥漫性病变,今天动脉粥样硬化的进展中，大局部病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样病变,第十二页，共八十五页。,发现易损斑块的意义,昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理今天病人常见到不止一个易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题,第十三页，共八十五页。,冠心病定义,冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或因冠状动脉功能性改变痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。,第十四页，共八十五页。,冠心病的检查方法,昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物无创：多层CT、MRI,第十五页，共八十五页。,冠心病现代治疗的方式,药物 1.改善心肌缺血减少耗氧 增加氧供 2.抗血小板聚集 3.病因的治疗调脂药物，高血压药物,等介入冠脉搭桥术干细胞、基因治疗,第十六页，共八十五页。,稳定型冠心病治疗药物治疗,一、预防心肌堵塞和死亡的药物1抗血小板治疗阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂2-受体阻滞剂3HMG-CoA复原酶抑制剂4血管紧张素转化酶抑制剂二、抗心绞痛和抗缺血治疗1-受体阻滞剂2硝酸酯类药物3钙通道阻滞剂4曲美他嗪,第十七页，共八十五页。,急性冠脉综合症治疗溶栓治疗,总体评价简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗最高的开通率也仅为70-80%至多35-55到达TIMI-3级血流 成功溶栓后3-6个月有60-70保持通畅 剩余狭窄较重，约15-30的患者有复发心肌缺血0.35-1.13%发生颅内出血,第十八页，共八十五页。,溶栓药物1,阿替普酶爱通立：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂tPA用法：90分钟加速给药：首先15mg/iV后50mgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min瑞替普酶 派通欣：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂tPA用法：150MU溶于510ml注射用水，静脉推注2min30min后重复上述剂量。,第十九页，共八十五页。,溶栓药物2,尿激酶用法一1502.2万U/kg万U溶于100ml注射用水，30-60min二50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。,第二十页，共八十五页。,急性冠脉综合症治疗抗栓,抗血小板药物阿司匹林ASAADP受体拮抗剂噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷GP IIb/IIIa 抑制剂阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban抗凝药物普通肝素UFH低分子量肝素LMWH 磺达肝癸钠人工合成2.5mg qd ih直接凝血酶抑制剂水蛭素,重组水蛭素,第二十一页，共八十五页。,UA/NSTEMI与溶栓治疗,Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI,It Does not work!,第二十二页，共八十五页。,介入治疗,德国人Andreas Grntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到开展，现代介入心脏病学由此开始。,第二十三页，共八十五页。,介入治疗直接PCI,适于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可达83-97 90以上的患者到达TIMI-3级血流 3-6个月通畅率87-91剩余狭窄较轻约为溶栓治疗的1/2 并发症发生率较低需要一定的技术与设备,第二十四页，共八十五页。,直接PCI的时机,典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)病症发作12小时病症发作12小时，但缺血病症持续存在AMI合并心源性休克发病时间36小时休克发生18小时,第二十五页，共八十五页。,此数据来源于?中国心血管病报告2022-2022?,第二十六页，共八十五页。,然而：井喷之势！,中国慢性病报告(2006),标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2022,脑血管病,冠心病,年,中国心血管病死亡率,第二十七页，共八十五页。,介入治疗优势与局限基于动脉粥样硬化的新认识,PCI可以迅速改善病症、缓解心绞痛，但是只能针对单一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗ACS患者只有一个“易损斑块的观念已过时 常有多个“易损斑块，炎症广泛存在同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块“易损斑块通常不会发生在“严重的狭窄局部介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命,第二十八页，共八十五页。,支架并没有使心梗患者长期获益,PCI对根底病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中，无心脏 事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管 事件的风险是没有明确动脉粥样 硬化疾病的普通人群的57倍,Serruys PW,et al.N Engl J Med 2006;354:483-495.,第二十九页，共八十五页。,抗炎治疗冠心病的机遇,目前可作为抗炎治疗的药物降脂药：他汀类PAARs冲动剂：曲格列酮PPAR在脂肪形成的级联反响中起关键作用RAS阻断剂：ACEI，ARB类固醇激素：糖皮质激素COX2抑制剂非激素类消炎镇痛药,第三十页，共八十五页。,他汀类抗炎作用的临床证据,他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9,第三十一页，共八十五页。,猝死的预防,中国每年54万人发生猝死预防：筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF35%、持续性室速ICD或CRT-D治疗,第三十二页，共八十五页。,欧洲1、美国2、中国3等心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：,改善预后预防心肌梗死和死亡,减少病症减少心绞痛发作,1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-13812.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 20023.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206,第三十三页，共八十五页。,冠心病现代治疗的两个ABCDE,A：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+阿司匹林AspirinB：阻滞剂blocker+控制血压Blood pressure controlC：戒烟Cigarette quitting+降胆固醇Cholesterol loweringD：合理饮食Diet+控制糖尿病Diabetes controlE：运动Exercise+教育Education,第三十四页，共八十五页。,冠心病现代治疗的第三个ABCDE,A(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B(BMI control)：减轻体重，BMI保持在18.5-24.9之间C(Chinese medicine)：中医药D(Drink and food)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用,第三十五页，共八十五页。,病名认识,冠心病在古代医籍中被称为“胸痹、“心痛、“真心痛、“厥心痛、“心悸等病名，如?内经?中说“心病宜食薤。,第三十六页，共八十五页。,中药治疗冠心病的历史回忆,汉张仲景?金匮要略?称本证为“胸痹；病症描写比?内经?更为具体明确；在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，表达了辩证论治的特点。清王清任?医林改错?创立了活血化瘀的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤，为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了根底。,第三十七页，共八十五页。,中药治疗冠心病的理论依据,病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、痰浊为标。气虚血瘀为常见病机。病位：主要在心肾，病及五脏。治疗原那么：补气活血、芳香温通、豁痰散结。,第三十八页，共八十五页。,辩证论证气虚胸痹,主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动那么亦甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，煽动心脉。常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康胶囊。补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。心通口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫羊藿、牡蛎、皂角刺、葛根、枳实等。诺迪康胶囊：红景天。心脑欣胶囊：红景天、枸杞子。,第三十九页，共八十五页。,辩证论证阳虚胸痹,主证：