全胃肠外营养(tpn)幻灯汇总.pptx

1,第一页，共五十六页。,2,定义,Total Parenteral Nutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质。,第二页，共五十六页。,3,第三页，共五十六页。,4,第四页，共五十六页。,5,TPN 输入途径,第五页，共五十六页。,6,第六页，共五十六页。,7,第七页，共五十六页。,8,第八页，共五十六页。,9,第九页，共五十六页。,10,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，假设肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，那么属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,5,第十页，共五十六页。,11,应用TPN对治疗有益,第十一页，共五十六页。,12,应用TPN对治疗有益,第十二页，共五十六页。,13,TPN 禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,第十三页，共五十六页。,14,营养支持应用流程图,第十四页，共五十六页。,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养 配 方,糖,第十五页，共五十六页。,16,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖：首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50一般为50-60%利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 高浓度25，50，葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,第十六页，共五十六页。,17,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,第十七页，共五十六页。,18,TPN的组成-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油一3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反响和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。,第十八页，共五十六页。,19,评价脂肪乳的主要指标,乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的去除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,第十九页，共五十六页。,LCT甘油三酯的碳原子数8-12提供EFA但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生缺乏，可能引起免疫封闭半衰期33分钟,MCT分子量小甘油三酯的碳原子数8-12水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全半衰期17分钟,比较,第二十页，共五十六页。,21,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反响成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂两者重量1：1,第二十一页，共五十六页。,22,渗透压,生理渗透压值 280-310mOsm/LIntralipid 10%300mOsm/LIntralipid 20%350mOsm/LIntralipid 30%310mOsm/L力能 20%273mOsm/L-输注时病人耐受性更好，防止静脉炎的发生,第二十二页，共五十六页。,23,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。A2.但对于有高脂血症甘油三酯3.5mmol/L或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。D3.重度甘油三酯血症4-5mmol/L,应防止使用脂肪乳。D 2022年中华医学会出版,第二十三页，共五十六页。,24,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代局部普通长链脂肪乳。D5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。C 2022年中华医学会出版,第二十四页，共五十六页。,25,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸根底需要量0.8-1.0g/kg/dTPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1，此时氨基酸利用最佳答案。,第二十五页，共五十六页。,26,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质 丙氨酰谷氨酰胺,渗透压:921mOsmol/L pH:5.46.0,第二十六页，共五十六页。,27,TPN 组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,第二十七页，共五十六页。,28,TPN 组成 维生素,1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储藏。3.短期禁食23周不会产生脂溶性维生素缺乏。,第二十八页，共五十六页。,29,外科病人能量和蛋白质需要量,?临床肠内及肠外营养操作指南?,中华外科学会临床营养支持学组，2007,第二十九页，共五十六页。,30,每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐营养素摄入量*AIs-适宜摄入量,2000年中国营养学会公布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。,第三十页，共五十六页。,31,每日电解质需要量,2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上公布了正常成人营养素摄入量,第三十一页，共五十六页。,32,TPN的组成-维生素,1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储藏。3.短期禁食23周不会产生脂溶性维生素缺乏。,第三十二页，共五十六页。,33,TPN的组成-微量元素,安达美,别忘记,第三十三页，共五十六页。,34,TPN组成,全营养混合液Total Nutrients Administration三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件防止了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注防止了脂肪乳剂输入过快的副反响。,第三十四页，共五十六页。,35,TPN组成,第三十五页，共五十六页。,36,肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂参加全营养混合液(TNA)中输注,第三十六页，共五十六页。,37,肠内及肠外营养临床诊疗指南,RCT说明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2022年中华医学会,第三十七页，共五十六页。,38,TPN的监测,第三十八页，共五十六页。,营养不良评价,第三十九页，共五十六页。,40,内脏蛋白测定,第四十页，共五十六页。,第四十一页，共五十六页。,42,技术性并发症原因,空气栓塞插管时深吸气或导管脱出导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高太硬败血症导管或TPN液污染血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔,第四十二页，共五十六页。,43,代谢性并发症原因,低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素缺乏或补充不够。肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性未采用双能源,第四十三页，共五十六页。,44,代谢性并发症原因,电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丧失过多，补充缺乏必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,第四十四页，共五十六页。,45,胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位.,原因,处理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mgd静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸,第四十五页，共五十六页。,第四十六页，共五十六页。,pH值 当pH值小于50时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒外表的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素 当Na+100mmolL、K+50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+17 mmolL、Mg2+34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,第四十七页，共五十六页。,48,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一局部颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,第四十八页，共五十六页。,49,能量计算,第四十九页，共五十六页。,50,能量计算,第五十页，共五十六页。,51,TPN 每日推荐量,?临床肠内及肠外营养操作指南?,中华外科学会临床营养支持学组，2007,第五十一页，共五十六页。,52,“ALL IN ONE主要组成25%葡萄糖占总热能的50%60%20%30%脂肪乳剂占总热能的30%50%7%氨基酸100ml含7克蛋白3%氯化钠 50150ml10%氯化钾 5060ml25%硫酸镁 10ml10%葡萄糖酸钙 5ml胰岛素 1u:3-12g糖微量元素-安达美 水溶性维生素 1支脂溶性维生素 1支谷氨酰胺,TPN的临床应用,糖脂肪混合性能源中：糖/脂=12/1,第五十二页，共五十六页。,谢 谢,第五十三页，共五十六页。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,第五十四页，共五十六页。,第五十五页，共五十六页。,内容总结,1。脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油一3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反响和抑制血小板聚集等功能。对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂两者重量1：1。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代局部普通长链脂肪乳。成人在的氨基酸根底需要量0.8-1.0g/kg/d。3.短期禁食23周不会产生脂溶性维生素缺乏。鼓舞我们前进,第五十六页，共五十六页。,