低血容量性休克及液体复苏.doc.pptx

低血容量性休克及液体复苏 苏令,第一页，共四十九页。,定义,休克shock是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程,它是一个有多种病因引起的综合征。,第二页，共四十九页。,概 述,根据血流动力学特点，休克分以下四种：1 分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、容量血管扩张、脓毒性阻力血管扩张及动静脉分流增加、等均属此类；2 低血容量性休克讨论重点：20-25%以上的循环容量急性丧失，包括外丧失，如失血性，非失血性呕吐、腹泻、高热、利尿、；内丧失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丧失等。,第三页，共四十九页。,概 述,3 心源性休克：泵功能衰竭如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等。4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等。,第四页，共四十九页。,休克的病理生理,有效循环血容量锐减及组织灌注缺乏，以及产生炎症介质导致微循环障碍缺血、淤血、弥散性血管内凝血致微循环动脉血灌流缺乏，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，同时休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。,第五页，共四十九页。,1.微循环收缩期,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩微动脉和cap前括约肌为著,保证重要器官供血,微循环缺血,心率心输出量,回心血量,第六页，共四十九页。,2.微循环扩张期,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌如cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,第七页，共四十九页。,3.微循环衰竭期,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,DIC,微血栓,第八页，共四十九页。,低血容量性休克的病因,病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。,第九页，共四十九页。,失血量评估,血液丧失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丧失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，那么说明血容量丧失至少到达30%40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丧失可以使病人陷入濒死状态。,第十页，共四十九页。,失血量评估,按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他病症。度：失血量为总血容量的1530%，约750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml；2级的病症加重，出现精神错乱，尿量减少。度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。,第十一页，共四十九页。,失血量评估,在创伤病人，血液丧失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml，单根肋骨骨折出血量约100-150ml一侧肋膈角消失 出血量约 500ml一侧上界达肺门水平出血量约 500-1000ml 一侧胸腔顶部 出血量约1500-2000ml 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丧失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丧失量更重要。,第十二页，共四十九页。,临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明显，可能无主诉,清楚，伴痛苦表情，精神紧张,尚清楚，表情冷淡，,意识模糊，昏迷,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,正常，发凉,发冷,厥冷肢端更明显,100次/分以下，尚有力,100120次/分,速而细弱，或摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压9070mmHg，脉压小,收缩压小于70mHg，或测不到,正常,表浅静脉塌陷，cap充盈缓慢,cap充盈更缓慢，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%40%8001600ml,40%1600ml,第十三页，共四十九页。,一般监测,包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。,第十四页，共四十九页。,一般监测,休克指数=脉率/收缩压(mmHg)休克指数：0.5示血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克,第十五页，共四十九页。,一般监测,血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现，血压上升、脉压增大那么是休克好转的征象。,第十六页，共四十九页。,一般监测,尿量是反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量25mLh，提示血容量缺乏或心缩无力。血压正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性肾衰竭可能。尿量维持在30 mLh，以上时，那么休克已纠正。,第十七页，共四十九页。,特殊监测,1.中心静脉压 2.肺毛细血管楔压 3.心排出量和心脏指数,第十八页，共四十九页。,中心静脉压,中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉压的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压及其意义：正常值：510cmH2O 15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 20cmH2O时，提示充血性心力衰竭,第十九页，共四十九页。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原那么 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管低 正常 血容量缺乏 适当补液高 低 心功能不全或 强心药物、血容量相对过多 纠酸舒血管低 低 血容量严重缺乏 充分补液正常 低 心功能不全或 补液实验 血容量缺乏口诀：常压CVP 高缩，低就低。低压CVP 高高衰，低低，正常衰或低。,第二十页，共四十九页。,补液实验,取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，那么提示心功能不全,第二十一页，共四十九页。,心输出量CO和心脏指数CI,CO是心率和每搏排出量的成积，正常值：46L/min。CI指单位体外表积上的心排出量。正常值：2.53.5L/min.m2。心输出量是评价循环系统效率上下的重要指标。,第二十二页，共四十九页。,失血性休克的治疗原那么,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。制止血容量继续丧失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丧失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。,第二十三页，共四十九页。,扩容原那么,1.首先要树立扩容第一、输血第二观念；2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期段 就及时有效地开始容量治疗成功的时机将大大提高；,第二十四页，共四十九页。,扩容原那么,3.限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个既能保证组织器官的血液灌注又不会扰乱机体正常代谢机制的较低水平。对出血未控制前限制补液休克有逆转，把MAP控制在50-60mmHg内作为指导补液量和速度的依据。一旦出血控制，应立即开始积极液体复苏，但对于合并颅脑损伤的病人，不适合于限制性补液，过低的MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组织不可逆损伤，应使MAP保持在90-110mmhg以上。,第二十五页，共四十九页。,扩容原那么,4.尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受要比低血容量好得多；5.在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；6.先输晶体液后输胶体液比单输液体好；,第二十六页，共四十九页。,扩容原那么,7.对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kgh)速度输注，严重大出血可更快，留神率开始减慢，便可减至20-25ml(kgh)心率100次/min，血压上升可再减至10-15ml(kgh)或5-10ml/(kgh)维持；8.不能丢多少补多少，而是需多少补多少；9.液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。有人观休克后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是动脉压、尿量和静脉压，心脏指数CI4.5L/minm2，氧运输DO2550ml/(minm2)，以及氧耗量VO2170ml/(minm2)。,第二十七页，共四十九页。,理想的复苏液体,迅速补充丧失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能平安性好来源可靠，保存和使用方便,第二十八页，共四十九页。,复苏液体的选择,主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。,第二十九页，共四十九页。,复苏液体的选择,赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反响发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例,第三十页，共四十九页。,复苏液体的选择,最近由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中7，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma,54(5 Suppl):S7，,第三十一页，共四十九页。,复苏液体的选择,就此有学者提出以下方案：晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)；胶体可在对晶体复苏反响满意时加用(类证据)；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类证据)。结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。,第三十二页，共四十九页。,不同液体的选择意义,第三十三页，共四十九页。,等渗晶体液,(1)乳酸林格液：临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；在体内和