乳腺影像学检查与诊断(1).ppt

,乳腺影像学检查与诊断,中国石油中心医院 影像科 杨景震,内 容,乳腺影像学检查方法乳腺解剖结构及影像检查表现 乳腺X线平片正常及基本病变表现 乳腺MRI正常及基本病变表现乳腺病变影像诊断要点乳腺常见病暨图像解读 乳腺增生性疾病 乳腺纤维腺瘤 乳腺导管内乳头状瘤 乳腺癌 乳腺影像诊断报告书写问题,乳腺影像学检查方法,乳腺X线摄影（Mammography）,断层成像（Tomosynthesis）乳腺导管造影（Galactography）乳腺超声检查（Breast Ultrasound）乳腺CT检查（Breast Computed Tomography）乳腺MRI检查（Breast Magnetic Resonance Imaging）乳腺影像学引导下活检或定位乳腺核医学检查（Nuclear Medicine）,乳腺最佳检查时间为月经后12周,乳腺影像检查方法,X线摄影检查（DR）,外侧,内侧,轴位片（头尾方向，Craniocaudal，CC位，也称正位）,上,下,内侧斜位片（左右方向，Mediolateral oblique，MLO位，也称侧位）,乳腺的X线检查是纯粹的形态学检查，信息单一,乳腺超声检查,超声检查，费时，费劲，特别是对脂肪型大乳房，有一定的漏诊率,二维超声：形态学检查CDFI超声容积成像超声弹力成像超声造影“第二眼超声”,超声与X线检查结合，在正确的技术下，这种组合被国际上认为是最佳的黄金组合,乳腺影像检查方法,脂肪瘤,乳腺癌,纤维腺瘤,乳腺超声与X线摄影优劣势对比,超声优势：致密型乳腺、病变内结构优于X线小乳房检查便利无射线,X线劣势：致密型乳房病变检出率低小乳房投照困难有射线,超声劣势：微小钙化检出敏感性不及X线诊断准确性很大程度属经验性,X线优势：钙化性癌明显优于其他方法检查技术标准化（客观）,乳腺MRI检查,平扫：T2WI压脂、T1WI、DWI动态增强:血供特征MR波谱（MRS）,乳腺影像检查方法,常规检查,乳腺的MR波谱,（单体素）左侧侵润型乳腺癌：MR波谱呈典型的Cho高耸谱线,右侧乳腺癌治疗前后的谱线变化,胆碱峰（活性代谢物，游离胆碱在血中浓度较低），该例出现了假阳性。需要指出：影像信息必须综合评价比对,良性还是恶性？,MR成象是作为乳腺疾病特别是乳腺癌影像检查中重要辅助手段可评价形态、信号、血供、病变区代谢物质的含量，目前乳腺MRI与X线、超声检查一样，已成为乳腺影像检查中常用而有效的方法，而且有些是X线和超声检查代替不了的。如果说，X线与超声能够诊断和鉴别80%乳癌，那么另外20%呢？MRI,它对乳腺癌的诊断准确率显著高于X线与超声。MRI局限性所在：1、对微小钙化显示不直观；2、费时、检查费用相对较高；3、不强化、少强化灶（癌灶漏误诊）,2005年美国外科协会关于MRI检查适应症,已确诊乳腺癌病变范围及侵润深度的判断新辅助化疗疗效及残余病变的评估腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明新诊断乳腺癌，除外对侧乳腺癌保乳手术后复发的监测乳房成形术后的乳腺检查高危病人的乳腺癌筛查乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变时的诊断,乳腺的影像学表现,首先复习乳房解剖学表现,乳腺的影像学表现,乳腺X线检查表现乳腺MRI检查表现乳腺超声检查（略）,正常乳腺X线表现,1、青春期乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩主要为结缔组织及脂肪组织低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)将乳腺依X线上密度的不同分为4种类型（4版）,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,ACR1 ACR2 ACR3 ACR4,a.脂肪型 b.纤维腺体型 c.不均匀致密型 d.致密型,更新一、乳腺实质分类,（2012年五版）,（参考北京大学人民医院乳腺中心 周波教授对5版乳腺X线诊断解读）,4版 b:少量腺体型,C:多量腺体型,乳腺实质构成分类,将 c.不均匀致密型 又分为弥漫和局限两类,弥漫不均匀致密型,局限不均匀致密型,（2012年五版）,脂肪型乳腺,不均匀致密型乳腺,不均匀致密型乳腺,弥漫性,致密型乳腺,（五版）更新二：常见的重要征象,肿块 钙化 结构扭曲 不对称致密结构,乳腺的X线基本病变表现,乳腺肿块X线表现,两个不同投照位置均可见到的肿块病变仅一个位置显示，应视为异常密度影不对称致密结构（Asymmetry）,肿块,（2012年五版）,1 肿物形态2 肿物边缘3 肿物密度,肿物形态,不规则形,圆形,椭 圆形,分叶形,卵圆形,肿物边缘,边缘整齐、锐利边缘模糊、长短不一的毛刺,肿物密度,高密度、等密度、低密度、脂肪密度,肿物边缘,边界清楚,边界模糊,浸润、毛刺,部分边界模糊,星芒状、毛刺状,肿物边缘,肿物密度,等密度,低密度,高密度,乳腺钙化,微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现30%50%的乳腺癌伴有微钙化410钙化是诊断乳癌的唯一依据,钙化（重点）,（2012年五版）,（就单纯X检查而言，仅发现可疑恶性的钙化时，应予以重视）,乳腺钙化,大小；数目；形态；分布；,良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状(小叉状）钙化、短棒状（针尖状）钙化等,钙化形态,良性、中间型、恶性：将中间型和高度可疑恶性合并：可疑恶性钙化1.不定形2.粗糙不均质3.细小多形性4.细线型或细小分枝状,可疑恶性的钙化,1.不定形钙化：阳性预测值（PPV）约为20%,小、模糊，碎片难以从形态上分类看分布：双侧弥漫、散在：良性团簇状、线状、区域、区段：可活检,2.粗糙不均质钙化,增生 腺瘤样改变 癌,不规则，0.5mm 有融合趋势 阳性预测值（PPV）约为15%,3.细的多形性钙化,大小不同 形态各异 直径小于0.5mm恶性可能，PPV 30%4b；60%4c 增生 硬化性腺病 原位癌,4.细线或细分支状钙化（铸型钙化）最可靠恶性钙化，准确率70-90,线形、间断，宽度小于0.5mm，长1-2mm提示钙质填充了乳腺癌受累导管的管腔,肿物+钙化 区段、区域钙化,癌,1、簇状（改为团簇状）,可疑恶性，良性也可出现，5个/cm，2cm范围,增生 原位癌,钙化的分布,4版：簇状分布是指至少有5 枚钙化占据在一个较小的空间内(2cm 2cm 2cm),良恶性病变都可以有这样的表现,2.线状 3.段样 4.区域,区域性钙化,线状钙化,段样钙化,5.弥漫（散在）,弥漫分布于整个乳房,几种重要分布类型的钙化,下面我们了解一下：良、恶性钙化有什么不同？,良性钙化,粗大钙化,圆形钙化,碎石样粗大钙化,血管钙化、圆形钙化,圆形颗粒状钙化,良性钙化,恶性钙化,泥沙样钙化,多形性不均质钙化,分枝状钙化,良恶性钙化鉴别 良性 恶性部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内外或内外均有密度 较致密 致密或较淡大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形数目 少 多分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内5枚)散在,是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病及恶性浸润性癌等。须结合临床及其他影像学进行判断。,结构扭曲,结构扭曲,可见“结构扭曲”良、恶间的鉴别诊断，X线存在着限度,不对称致密结构（Asymmetry）,1.普通结构不对称 仅一个投照位可见2.整体性不对称 大于一个象限 结构变异3.局灶性不对称 小于一个象限 PPV约1%,4.进展性不对称 PPV约15%,进一步检查,不对称致密结构,(“developing asymmetry”),（五版的内容）,乳腺不对称四种类型 Four Types of Breast Asymmetry 不对称 Asymmetry BI-RADS 1 球形不对称 Global asymmetry BI-RADS 2 局灶不对称 Focal asymmetry BI-RADS 3 进展性不对称 Developing asymmetry BI-RADS 4,Asymmetry,Potential mass,seen in only one projection Three-dimensionality not confirmed May represent superimposition of normal structures(summation artifact),Global Asymmetry,Global asymmetry is judged relative to the corresponding area in the contralateral breast and represents a greater volume of breast tissue over a significant portion(at least a quadrant)of the breast.There is no mass,architectural distortion,or suspicious calcifications.,Global asymmetry usually represents a normal variant,but may be significant when it corresponds to a palpable abnormality.,五版的原文、图,不对称致密结构也是X线诊断难点！,其他异常X线征象皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块,X线摄影检查BI-RADS（五版）图像解读与表达举例,双乳对称无肿物无结构扭曲无可疑钙化其他影像或临床有可疑病变时，处理提示和BI-RADS评价分类不一致,Category1:阴性,纤维腺瘤伴粗大钙化含脂肪密度病变：油性囊肿、积乳囊肿错构瘤,Category2:良性所见,Category3 恶性概率是2%,局限性不对称腺体影 簇状分布圆形或点状钙化不可触及的、非钙化型、界清肿物,Category3 随访建议,大多数可随访(6 m)+6+12+12随访2-3年，稳定，评价分类应降为2级随访肿物增大或进展，升为4级，需活检,Category4：30%是恶性（概率295）,无恶性的特征表现但有癌的可能需要活检,可触及，界清，超声诊断腺瘤可触及混合型囊肿,Category 4A（恶性概率210）,不典型的边界不清肿块团簇状分布的不定形或细小多形性钙化,Category 4B（恶性概率1050）,Category 4C（恶性概率5095）,边缘浸润、不规则肿物新发团簇状分布的细线性钙化,Category5 95%以上是恶性,不规则伴毛刺的高密度肿物伴有微钙化的高密度肿块节段性分布的细线状钙化,Category6(活检证实恶性择期手术）,核芯针活检后再次评价有无新发现；监测新辅助化疗疗效；局部切除病变后，切缘阳性，明确肿瘤残余的；肿瘤局部切除后，明确可疑钙化残余的，4或5级；没有其他可疑发现，2级。,乳腺MRI正常表现暨基本病变,MR上，乳腺主要由T1、T2高信号的脂肪组织构成，腺体T1为低信号，T2为高信号。,正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪,月经周期的影响,3W,2W,乳腺类型与影像检查方法的选择：脂肪型乳腺X线检查对比好；致密型乳腺X线检查易遮掩病变。特别多的脂肪在MRI有时会影响效果，特别是DWI。大乳房在超声检查时更容易受技术、经验等人为因素影响。,这个小病变在X线图上被掩盖了,乳腺MRI检查表现,乳腺MR