乙肝的母婴传播的阻断-北京地坛医院.pptx

乙肝母婴传播的阻断北京地坛医院妇产科刘敏d.haoyisheng,第一页，共七十五页。,目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒HBV感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。,第二页，共七十五页。,目录,乙肝病毒感染的特征乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的阻断,第三页，共七十五页。,乙肝病毒感染的特征,我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%50%的感染者是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，而感染HBV的时间是开展成慢性HBV携带者的重要相关因素。,第四页，共七十五页。,乙肝病毒感染的特征,宫内感染者几乎100%开展为慢性HBV携带者，新生儿期感染为90%，2岁时感染为75%80%，35岁时为35%45%，614岁时为25%，免疫力低下的成人为3%5%。这些慢性HBV携带者中，25%以上将可能开展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌,第五页，共七十五页。,乙肝病毒感染的特征,正常成人感染HVB后，形成持续性感染的比例在5%以下。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断HBV母婴传播对控制HBV流行及其相关疾病具有重要意义,第六页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能明确，可能的传播机理是：宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播,第七页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播,第八页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播 HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%，但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。,第九页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播 对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时,HBV DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率20%，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白HBIG，仍有10%20%的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大局部是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV产前传播宫内感染率是4.4%23.5%；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%36.7%。,第十页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。宫内感染的发生机制存在两条途径:1.血源性 2.细胞源性途径,第十一页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。,第十二页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞绒毛毛细血管内皮细胞的HBV感染与宫内感染有非常显著联系,认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说。,第十三页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,影响HBV宫内感染的因素母亲HBV复制的程度在乙肝病毒血清学标志物中HBeAg和HBV DNA是反响病毒在母体内复制活泼程度的指标。有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV DNA阳性孕妇引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAg和HBV DNA阴性、抗HBe阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为4.2%和10%。孕妇血清HBV浓度反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宫内感染的高危因素，HBV宫内感染率与母亲体内的HBV复制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清HBV DNA1106拷贝/ml时，将减少30%的HBV母婴传播的危险。,第十四页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,影响HBV宫内感染的因素胎盘损伤和胎盘HBV的感染胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示宫内感染为先兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染。因此，防止感染HBV的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBV宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘HBV的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的HBV感染与宫内感染有非常显著联系。,第十五页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,影响HBV宫内感染的因素母亲HBV的基因变异近些年来，HBV变异越来越引起人们的重视，它与母婴传播有着密切的联系。但关于HBV基因突变与宫内感染的关系目前的研究结论不一。与一般人群相同，我国大多数孕妇感染HBV的基因型为C型。有的研究显示前S/S区突变少的HBV更容易从母亲传播给胎儿，但也有研究显示宫内感染免疫失败的7例儿童均发生HBV S区的变异。故此问题尚需进一步研究。,第十六页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,影响HBV宫内感染的因素外周血单个核细胞PBMCHBV感染PBMC是HBV的肝外复制场所，母亲PBMC HBV感染是HBV宫内感染的高危因素，甚至仅表现为新生儿PBMC HBV感染的现象。因此认为，新生儿PBMC中检出HBV DNA可能是宫内感染的标志。但PBMC在HBV宫内感染中的作用尚未达成一致意见。,第十七页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,影响HBV宫内感染的因素HBV宫内感染的易感性研究发现人类白细胞抗原DR区域基因DR3、DR51在宫内感染组的频率高于非宫内感染组，而DR53在非感染组频率高于感染组，但差异无统计学意义。提示DR3、DR51可能是HBV宫内感染的易感基因，DR53可能有保护作用。还有研究显示宫内感染HBV免疫失败儿童存在Th1型和Th2型细胞因子的特异性反响低下；肿瘤坏死因子TNF-a基因-238位点A等位基因频率、IFN-r基因+874位点A基因，在宫内感染HBV经免疫接种失败者显著高于免疫接种有效者，提示其与HBV宫内感染易感性有关。,第十八页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内感染机制十分复杂，要得出确切的研究结果，还需进行大量的工作。,第十九页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内感染的诊断 从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的HBV DNA最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h内外周血HBsAg和HBV DNA作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞PBMCHBV检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况。但也有人认为，新生儿感染HBV后，HBsAg需要在感染后3060天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题，故以出生后一个月为诊断时限。甚至还有以脐血HBV DNA阳性、出生时外周静脉血HBsAg阳性并持续阳性6个月以上作为宫内感染的标准者。,第二十页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内感染的诊断 有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血HBV感染标志物进行检测，发现宫内感染率高达13%44%。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚不能正确反映HBV的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察说明，如以出生时外周静脉血HBsAg阳性，至生后1个月持续阳性或HBV DNA阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为14.3%；如以出生后24h内新生儿外周静脉血HBsAg、HBV DNA、PBMC-HBV DNA中的任一项阳性即为HBV宫内感染的指标，那么感染率分别为6.50%8/123、19.51%24/123、26.02%32/123。,第二十一页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内感染的诊断 综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，那么可能把产时的感染包括在内；增加HBVDNA、PBMC HBVDNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率。,第二十二页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播,第二十三页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,分娩过程的传播 产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV。大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。,第二十四页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,分娩过程的传播 从目前资料看来，大多数的母婴传播是在分娩的过程中经血或经口传播的，其依据为:婴儿生后HBsAg由阴性转为阳性的时间约大多数集中在产后60-120天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期,第二十五页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,分娩过程的传播 羊水、阴道分泌中HBsAg常常阳性，在这种情况下，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可侵入血循环。另外亦可经口吸入，如有人曾将HBsAg阳性母亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现95.3%61/64HBsAg阳性，说明有经口感染的可能性,第二十六页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,分娩过程的传播 婴儿生后注射HBIG和乙肝疫苗可取得较好的预防效果，北京地坛医院出生的新生儿随访一年注射HBIG和乙肝疫苗组感染率为3%,第二十七页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播,第二十八页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,产后的传播 近年来有较多报道HBsAg阳性母亲的初乳中也有较高HBV-DNA检出率，北京地坛医院对HBsAg阳性母亲初乳HBV-DNAPCR法检出率38%，因此，母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触HBV的时机,第二十九页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,产后的传播 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大局部产时和产后HBV传播。因此有观点认为，HBsAg阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养平安，不会增加婴儿再感染,第三十页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,产后的传播 但也有不同看法认为即使对HBsAg阳性的新生儿采用HBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，6月龄和1岁时抗-HBs阳性率仍显著低于人工喂养儿。,第三十一页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播,第三十二页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,生殖细胞的传播Heathcote等最早从乙肝患者的精液中检测出HBsAg，其后相继有学者从HBV感染者的卵泡及精细胞中检出HBV-DNA，引起人们思考HBV有无通过生殖细胞进行传播的可能。,第三十三页，共七十五页。,乙肝母婴传播的机理,生殖细胞的传播 已有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的引产胎儿发现HBV感染，也有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的活产婴儿出生时即检出HBV感染标志。这种遗传传递在HBV的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。,第三十四页，共七十五页。,乙肝母婴传播的阻断,由于母婴传播是形成慢性HBV感染的重要原因，如果不实施乙肝疫苗接种，乙型肝炎外表抗原HBsAg单阳性母亲的婴儿约40%在半岁内出现HBsAg阳性,第三十五页，共七十五页。,乙肝母婴传播的阻断,HBsAg和乙型肝炎e抗原HBeAg双阳性母亲的婴儿HBsAg阳性率高达90%以上。这些婴儿多变为慢性HBV感染，不仅形成新的传染源，以后还可开展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌,第三十六页，共七十五页。,乙肝母婴传播的阻断,孕前干预孕期干预 产时干预产后干预,第三十七页，共七十五页。,乙肝母婴传播的阻断,孕前干预孕期干预 产时干预产后干预,第三十八页，共七十