上消化道-出血.pptx

上消化道出血,四川省肿瘤医院普内科李达,第一页，共一百一十二页。,患者某某，男，46岁，2022年2月1日入院,主诉：呕血三小时伴便血,现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,第二页，共一百一十二页。,既往史：乙肝“小三阳。,个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,第三页，共一百一十二页。,查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音-。,第四页，共一百一十二页。,这是什么病呢？,第五页，共一百一十二页。,初步诊断：1、上消化道出血 2、失血性休克,第六页，共一百一十二页。,定义,消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。,第七页，共一百一十二页。,分类,根据出血量与速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性大量失血,分类,数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症,第八页，共一百一十二页。,上消化道出血：出血部位在屈氏Treitz韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。,第九页，共一百一十二页。,上消化道出血的常见病因,1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌,第十页，共一百一十二页。,发病概率,35%,25%,20%,5.5,9.5,第十一页，共一百一十二页。,根本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。,发病机制,第十二页，共一百一十二页。,发病机制,-各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。-消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。,第十三页，共一百一十二页。,-乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。,发病机制,第十四页，共一百一十二页。,-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。-严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等那么往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。,发病机制,第十五页，共一百一十二页。,-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤外表糜烂、溃疡使血管破裂。-肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。,发病机制,第十六页，共一百一十二页。,-胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。-血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。,发病机制,第十七页，共一百一十二页。,中消化道出血的常见病因,1.肠血管畸形2.克罗恩病3.钩虫感染4.小肠肿瘤5.缺血性肠病6.肠系膜动脉栓塞,第十八页，共一百一十二页。,下消化道出血的常见病因,1.痔疮、肛裂2.肠息肉、结肠癌3.静脉曲张4.溃疡性结肠炎5.感染性肠炎,第十九页，共一百一十二页。,全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒症,3、血管性疾病：血小板减少性紫癜,4、结缔组织病：SLE,5、急性感染：流行性出血热、钩体病等,6、抗凝剂过量等,第二十页，共一百一十二页。,临床表现,常见病症 1呕血和黑粪 2血便和暗红色大便 3失血性周围循环衰竭 4贫血和血象变化 5发热 6氮质血症,第二十一页，共一百一十二页。,呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,第二十二页，共一百一十二页。,呕血多呈咖啡色暗红色鲜红色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,咖啡渣,柏便油样,第二十三页，共一百一十二页。,血便和暗红色大便,多为中或下消化道出血,上消化道大出血时，大量血液涌入肠道。,暗红色血便,第二十四页，共一百一十二页。,上、下消化道出血的鉴别,鉴别点 上消化道 下消化道既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块,第二十五页，共一百一十二页。,失血性周围循环衰竭,出血量达1500-2000ml总血量30%-50%,机体代偿心率加快保证重要脏器供血,循环血量1小时内得到改善，可无自觉病症或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥,休克,收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否那么血压速降,出血量800ml,出血早期,出血量800ml总血量20%,第二十六页，共一百一十二页。,休 克,第二十七页，共一百一十二页。,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,第二十八页，共一百一十二页。,血象出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高,贫血和血象变化,第二十九页，共一百一十二页。,血象急性出血：正细胞色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血,贫血和血象变化,第三十页，共一百一十二页。,多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 注意排除感染引起的发热,发热,第三十一页，共一百一十二页。,肠源性，肾前性，肾性,氮质血症,上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，月24-48h达顶峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量根本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。,第三十二页，共一百一十二页。,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反响迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,体征,第三十三页，共一百一十二页。,第三十四页，共一百一十二页。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,第三十五页，共一百一十二页。,一、确定消化道出血,大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别,第三十六页，共一百一十二页。,注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。,第三十七页，共一百一十二页。,以下情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.,注意！,第三十八页，共一百一十二页。,咯血与呕血鉴别,支扩、肺TB、心脏病溃疡、肝硬化,咳出 呕出,喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹痛,气泡、痰 食物、胃液,鲜红 暗红、咖啡色,碱性 酸性,无咽下后有 有,第三十九页，共一百一十二页。,上消化道or下消化道？,呕血 上消化道黑便 上消化道 高位小肠或右半结肠血便 下消化道 上消化道短期、大量出血,第四十页，共一百一十二页。,内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断那么可确立。,内镜检查,第四十一页，共一百一十二页。,内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。,第四十二页，共一百一十二页。,二、出了多少血？出血严重程度 周围循环状态,第四十三页，共一百一十二页。,出血量的估计,出血量5ml 大便潜血实验+出血量 50ml 黑粪出血量 250ml 呕血出血量 500ml 柏油样便出血量400ml 无病症出血量500ml 头晕乏力心悸BP出血量1000ml 周围循环衰竭,第四十四页，共一百一十二页。,失血量估计,第四十五页，共一百一十二页。,上消化道出血病情严重程度分级,第四十六页，共一百一十二页。,失血性周围循环衰竭血压迅速下降,上消化道大出血如果抢救不及时,失血性周围循环衰竭,休克、死亡,第四十七页，共一百一十二页。,依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。,卧位坐位 BP下降15-20mmHgHR上升10次/分SBP 90mmHgHR 120次/分面色苍白、烦躁不安四肢湿冷、神志不清,休克,血容量缺乏,第四十八页，共一百一十二页。,三、出血停止了吗？,第四十九页，共一百一十二页。,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已停止,第五十页，共一百一十二页。,二次评估,临床上出现以下情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活泼,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,1,2,3,4,第五十一页，共一百一十二页。,第五十二页，共一百一十二页。,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,第五十三页，共一百一十二页。,仔细收集病史和阳性体征以明确诊断,如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；,第五十四页，共一百一十二页。,粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素缺乏症等情况。,第五十五页，共一百一十二页。,特殊检查,(一)内镜检查(二X线钡剂造影三选择性血管造影四手术探查,第五十六页，共一百一十二页。,(一)胃镜和肠镜,1目的：内镜检查有助于明确：出血原因；评估预后；进行内镜治疗。2时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95。假设延误时间，一些浅表性粘膜