中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022版解读,第一页，共三十七页。,指南内容提纲,前 言 指南修订 方法与原那么 一.评估和诊断 二.一般处理 三.特异性治疗 四.并发症处理 五.早期康复 六.早期开始二级预防,1院前处理：尽量减少时间延误2急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 3卒中单元4急性期诊断与治疗住院期间,第二页，共三十七页。,推荐强度：I级最强，IV级最弱,II级推荐基于B级证据和专家共识中强度推荐，确定性中等，个体化选择,III级推荐基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择,I级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择,IV级推荐基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,第三页，共三十七页。,使用方法,主要看推荐强度，证据等级等供参考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日 I级推荐，A级证据,第四页，共三十七页。,急性脑梗死诊断与评估,急性缺血性脑卒中的诊断标准2022版 1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.病症体征持续时间不限脑CT或MRI有责任梗死病灶时，病症体 征持续24小时以上脑CT或MRI无责任病灶时；4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的definite，脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的possible。做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。,第五页，共三十七页。,诊断流程五步,第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、和血管病变等检查资料确定病因住院期间完成,第六页，共三十七页。,急性期治疗一般处理,血压 1 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压 100mmHg 2 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩 压200mmHg或舒张压110mmHg,或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病、可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物如拉贝洛尔、尼卡地平等，防止血 压急剧下降 3 卒中后假设病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗 4 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升 压措施,第七页，共三十七页。,急性期治疗一般处理,高血糖 1血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖 2血糖应控制在7.710 mmol/L 低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%20%的 葡萄糖口服或注射治疗,第八页，共三十七页。,静脉溶栓推荐意见,2发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA 可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。II级推荐，B级证据3不推荐在临床试验以外使用其它溶栓药物I级推荐，C级证据4溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始I级推荐，B级证据适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原那么详见指南原文,第九页，共三十七页。,静脉溶栓禁忌症3h内,1.近3个月内有较重的的头颅外伤或脑梗死；2.可疑蛛网膜下腔出血；3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4.既往有颅内出血史；5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；6.近期颅内或椎管内手术；7.血压过高：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg；8.活动性内出血；,第十页，共三十七页。,静脉溶栓禁忌症3h内,9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其它情况；10.48h内接受过肝素治疗APTT超出正常范围上限；11.已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常APTT，INR，血小板数，ECT，TT，或恰当的Xa活性测定等；13.血糖1/3大脑半球。,第十一页，共三十七页。,静脉溶栓相对禁忌症3h内,以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓1.轻型卒中或病症快速改善的卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的神经功能损失病症；4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6.近3个月内有心肌梗死病史。,第十二页，共三十七页。,静脉溶栓的适应症3-4.5h,1.有神经功能缺损病症的急性脑梗死2.发病3-4.5小时3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书,第十三页，共三十七页。,静脉溶栓补充相对禁忌症3-4.5h,1.年龄80岁2.严重脑梗死，NIHSS253.口服抗凝剂，不考虑INR值4.糖尿病+缺血性卒中史其它同3h内,第十四页，共三十七页。,特殊情况的静脉溶栓问题待研究,80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区，静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究IIb,C颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的,第十五页，共三十七页。,血管内介入治疗推荐意见,1静脉溶栓是血管再通的首选方法I级推荐，A级证据。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误I级推荐，B级证据。2发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓I级推荐，B级证据3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行防止时间延误III级推荐，C级证据,第十六页，共三十七页。,血管内介入治疗推荐意见,4机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效II级推荐，B级证据，但临床效果还需要更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械取栓可能是合理的II级推荐，C级证据。5对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓发病8h内可能是合理的II级推荐，B级证据6紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用III级实验，C级证据。,第十七页，共三十七页。,抗血小板推荐意见,1不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日I级推荐，A级证据。急性期后可改为预防剂量50-325mg/日2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用I级推荐，B级证据3对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗III级推荐，C级证据4轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南,第十八页，共三十七页。,急性期患者可以使用抗凝药物吗？,Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血 率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等 特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效当前欧、美指南：不推荐早期使用,第十九页，共三十七页。,抗凝推荐意见,1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗I级推荐，A级证据2关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择IV级推荐，D级证据3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂I级推荐，B级证据4同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究II，B5凝血酶抑制剂进一步研究证实，只在研究中或个体化使用II，B,第二十页，共三十七页。,哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？,没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guidenline.Cerebrovasc Dis 2022;25:457-507 其它：人工瓣膜等,第二十一页，共三十七页。,心源性卒中的抗凝问题,是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论 在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积梗死例如超过MCA供血区1/3面积的严 重卒中，应数周后再开始抗凝治疗如4周，决策应个体化,第二十二页，共三十七页。,1丁基苯酞是近年国内开发的类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验50-52显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，平安性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反响53 2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年国内开发的另一个类新药，具有改善脑动脉循环的作用54-56。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、抚慰剂对照实验50显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较抚慰剂组明显改善并平安。推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶级推荐，B级证据。,其它改善脑血循环药物,第二十三页，共三十七页。,其它改善脑血循环药物,丁基苯酞：一些多中心堆积、双盲、抚慰剂对照试验显示 改善神经功能缺损；序贯治疗减少残障，无严重不良反响；人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验 提示改善功能结局推荐：根据对照试验证据个体化使用II级推荐，B级证据,第二十四页，共三十七页。,中国循证医学杂志 2022,10(2):189195,恩必普经循证医学证明平安、有效,第二十五页，共三十七页。,恩必普序贯治疗90天，显著减少残障,Chinese Medical Journal 2022;126(18),急性期,第一时间使用恩必普注射液至14天,恢复期,序贯使用恩必普软胶囊至90天,第二十六页，共三十七页。,治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义P=0.004；A2组和B组之间差异无统计学意义P=0.435，但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2022;126(18),90天序贯治疗研究结果,治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。,第二十七页，共三十七页。,【通用名】丁苯酞氯化钠注射液【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损的改善【规 格】100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.9g【用法用量】静脉滴注，每日2次，每次100ml，每次滴注时间不少于50分钟，两次用药时间间隔不少于6小时，疗程14天。输注本品时仅允许使用PE或聚丙烯弹性体输液器。,【通用名】丁苯酞软胶囊【性 状】本品为软胶囊，内容物为淡黄色或黄色油状液体【适应症】用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中【规 格】0.1g【用法用量】空腹口服，一次两粒0.2g，一日三次，二十天为一疗程，或遵医嘱。,恩必普软胶囊&注射液简明处方资料