中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南.ppt

弥漫大B细胞淋巴诊治指南,临沂市沂水中心医院血液科 陈坤红,第一页，共三十六页。,简介,近年来，弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL的根底研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴别诊断及标准化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMO DLBCL指南，结合我国实际情况制定了此指南。,第二页，共三十六页。,DLBCL的统计学,DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占NHL的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2022年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。,第三页，共三十六页。,目录,1、DLBCL的定义2、DLBCL的诊断、分期及预后判断3、DLBCL的治疗推荐,第四页，共三十六页。,DLBCL的定义,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,第五页，共三十六页。,DLBCL的临床特征,可发生于任何年龄，顶峰年龄为50-70岁，男性 稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期,第六页，共三十六页。,DLBCL,WHO的2022年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为：中心母细胞型 免疫母细胞型 间变型 特殊的少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。,第七页，共三十六页。,2022 WHO将DLBCL分为三大类型,两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤,第八页，共三十六页。,2022 WHO分类凸显四大特点,不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。说明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。,第九页，共三十六页。,目录,DLBCL简要介绍,DLBCL的诊断、分期及预后判断,DLBCL的治疗推荐,第十页，共三十六页。,DLBCL的发生,干细胞,前B细胞,B1细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心DLBCL,非生发中心DLBCL,第十一页，共三十六页。,生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系,生发中心B细胞,记忆细胞,浆细胞,“童贞细胞,第十二页，共三十六页。,DLBCL的病理诊断,典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或局部切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视,第十三页，共三十六页。,DLBCL的分期,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,第十四页，共三十六页。,DLBCL的体能状态评分,第十五页，共三十六页。,DLBCL的预后判断-临床IPI,国际预后指数(IPI),年龄调整的国际预后指数(aaIPI),年龄：60岁体能状态评分：2分LDH：正常值结外受累部位：2个疾病分期：III或IV期,适用于年龄60岁的患者,体能状态评分：2-4LDH：正常值疾病分期：III或IV期,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;29:98794,第十六页，共三十六页。,目录,DLBCL简要介绍,DLBCL的诊断、分期及预后判断,DLBCL的治疗推荐,第十七页，共三十六页。,DLBCL的治疗前评估,病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT,第十八页，共三十六页。,疗效标准(非PET-CT),*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。,Cheson BD et al.J Clin Oncol 1999;17:1244,第十九页，共三十六页。,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径乘积之和,Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86,第二十页，共三十六页。,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径乘积之和,Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86,第二十一页，共三十六页。,DLBCL的治疗历程,Fisher RI,et al.N Engl J Med 1993;328:10026,美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。,2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。,第二十二页，共三十六页。,DLBCL的分层标准,预后较差,aaIPI=1和/或伴大包块,13%,年轻(60 岁),老年(60岁),第二十三页，共三十六页。,DLBCL患者的一线治疗推荐,老年DLBCL患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21,年轻60岁DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者 6R-CHOP21(aaIPI=0,无大包块)预后欠佳的年轻患者 8R-CHOP21;同时伴有大包块在(aaIPI=1和/或有大包块)此根底上加受累野放疗；或R-ACVBP方案，年轻高危患者 目前尚无标准方案，推荐R-(aaIPI2)CHOP的根底上增加药物或给 药密度以提高疗效，完全缓解 后型自体造血干细胞移植,第二十四页，共三十六页。,对于老年患者年龄60岁 考虑6-8R-CHOP治疗。对于其中超高龄80岁 假设无心功能不全，那么推荐6R-miniCHOP21 假设存在心功能不全，那么慎用阿霉素。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗,第二十五页，共三十六页。,CNS预防治疗,高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的危险。睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。,第二十六页，共三十六页。,复发/难治性DLBCL,30%的DBLCL患者最终复发 大局部在治疗后早期复发 一局部患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差,第二十七页，共三十六页。,复发/难治性DLBCL的治疗推荐,拟行干细胞移植的患者,第二十八页，共三十六页。,一线治疗方案,R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线稳固治疗：治疗后达CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。,第二十九页，共三十六页。,二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案,第三十页，共三十六页。,并发症的治疗,1、中枢神经系统侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或33.5g/m全身性MTX作为预防；假设患者同时存在CNS实质受累那么考虑行全身MTX参加治疗方案；假设患者同时存在软脑膜受累那么考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C+33.5g/m全身性MTX.2、心脏毒性的防治主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。ADM在450-550mg/，EPI低于900mg/,THP低于900mg/，米托蒽醌小于140 mg/,第三十一页，共三十六页。,3、乙肝病毒再激活 使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。在治疗前应监测HBSAg,假设阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测HBV各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。,第三十二页，共三十六页。,DLBCL的随访,血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查,第三十三页，共三十六页。,总结,CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突破性进展。初诊时正确对患者进行危险度分层至关重要IPI,B细胞来源，double hit)分层后依据危险度给予足量足疗程治疗局部高危患者可行一线自体干细胞移植PET用于DLBCL的疗效评价阳性预测值低我们中国医生应当切实遵循指南，为癌症患者做出更适宜的选择，共同提高疾病的治愈率和患者的生活质量。,第三十四页，共三十六页。,谢 谢,第三十五页，共三十六页。,内容总结,弥漫大B细胞淋巴诊治指南。其发病率约占NHL的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。初次诊断推荐切除或局部切除活检。骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。有条件者可以PET-CT替代CT,第三十六页，共三十六页。,