中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南.ppt

,中国诊疗指南2022年版,急性早幼粒细胞白血病,1,汇报人：吴鸿飞,2022年11月21日,第一页，共三十六页。,概述:,急性早幼粒细胞白血病APL是一种特殊类型的急性髓系白血病AML，绝大多数患者具有特异性染色体易位t15;17q22;q12，形成PML-RAR融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡缺乏，是APL发生的主要分子机制。,2,第二页，共三十六页。,概述:,APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%15%，发病率约0.23/10万。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸ATRA及砷剂的标准化临床应用，APL已成为根本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。,3,第三页，共三十六页。,01,02,03,04,初诊患者入院评估,诊断和分层,治疗,疗效评价和监测,目录,CONTENTS,4,第四页，共三十六页。,初诊患者入院评估,第五页，共三十六页。,一、病史采集及重要体征,1.年龄。2.此前有无血液病史主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等。3.是否为治疗相关性包括放疗、化疗。4.有无重要脏器功能不全主要指心、肝、肾功能。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,6,第六页，共三十六页。,二、实验室检查,实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,实验室检查,骨髓细胞形态学,血液检查,免疫分型,细胞遗传学t(15;17),分子学检测,7,第七页，共三十六页。,1.血液检查血常规、血型，外周血涂片，生化，DIC相关指标检查，输血前有关传染性病原学检查。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,8,第八页，共三十六页。,2.骨髓检查1细胞形态学和组织化学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小将APL分为：M3a粗颗粒型；M3b细颗粒型；M3c微颗粒型：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸酶和糖原染色PAS呈阴性或弱阳性。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,9,第九页，共三十六页。,2免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患者提示预后较差。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,10,第十页，共三十六页。,3细胞遗传学：典型APL表现为t15;17q22;q12。变异型APL占2%，如t11；1711q23;q12、t5；175q35;q12、t11;17q13;q21、der17、t17;17q24;q12、t4;17q12;q21、tX;17p11;q21、t2;17q32;q21、t3;17q26;q21、t7;17q11;q21、t1;17q42;q21等。5%的APL患者核型正常。常规染色体检测有时还可发现除t15；17以外的附加染色体异常。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,11,第十一页，共三十六页。,4分子生物学：PML-RAR融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RAR融合基因,另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因见以下变异型APL诊断标准，检测PML-RAR融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。实时定量PCRRQ-PCR可在99%的典型APL患者中检出PML-RAR融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。基因突变：局部APL患者可伴有FLT3-ITD突变。,初诊患者入院评估,初诊患者入院评估,12,第十二页，共三十六页。,3其他检查心电图，超声心动图必要时，胸片，腹部B超或CT必要时。如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显下降，存在严重出血倾向时，那么不建议行PICC插管。,初诊患者入院评估,13,第十三页，共三十六页。,诊断和分层,第十四页，共三十六页。,一诊断1FAB分型为AML-M3。2WHO 2022年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RAR阳性。3t15;17APL的诊断标准：PML-RAR融合基因阳性或染色体/FISH证实t15;17q22;q12时可确诊。,诊断和分层,15,第十五页，共三十六页。,4变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现t11;1711q23;q12/PLZF-RAR、t5;175q35;q12/NPM-RAR、t11;17q13;q21/NuMA-RAR、der17/STAT5b-RAR、t17;17q24;q12/PRKAR1A-RAR、t4;17q12;q21/FIP1L1-RAR、tX;17p11;q21/BCOR-RAR、t2;17q32;q21/OBFC2A-RAR、t3;17q26;q21/TBLR1-RAR、t7;17q11;q21/GTF2I-RAR、t1;17q42;q21/IRF2BP2-RAR、t17;1717q21;q12/STAT3-RAR。,诊断和分层,16,第十六页，共三十六页。,1ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层：1低危：WBC10109/L，PLT 40109/L。2中危：WBC10109/L，PLT40109/L。3高危：WBC 10109/L。,诊断和分层,2ATRA联合砷剂作为一线治疗模式下的预后分层：1低危：WBC10109/L。2高危：WBC 10109/L。,二预后分层,17,第十七页，共三十六页。,治疗,第十八页，共三十六页。,一低中危APL患者的治疗1ATRA+砷剂治疗方案【首选】2ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案【备选】3ATRA+其他化疗治疗方案【砷剂不耐受或无砷剂药品时】二高危APL患者的治疗1ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗稳固、ATRA/砷剂交替维持治疗2ATRA+砷剂+化疗诱导、ATRA+砷剂稳固、ATRA/6-MP/MTX维持治疗三首次复发APL患者的治疗四支持及其他治疗,治疗,19,第十九页，共三十六页。,1ATRA+砷剂治疗方案【首选】,一低中危APL患者的治疗,维持治疗,全反式维甲酸ATRA+砷剂治疗方案流程,20,第二十页，共三十六页。,ATRA 25 mgm-2d-1同时联合三氧化二砷简称亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到完全缓解CR，总计约1个月治疗前WBC410109/L，予以羟基脲1.0 g，每日3次，口服,应用天数按白细胞计数而定；治疗前WBC4109/L时加羟基脲1.0 g，每日3次，口服，应用天数按白细胞计数而定；治疗中WBC10109/L时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷Ara-C。,ATRA 25 mgm-2d-12周，间歇2周，为1个疗程，共7个疗程。亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或者复方黄黛片60 mgkg-1d-14周，间歇4周，为1个疗程，共4个疗程。总计约7个月。,每3个月为1个周期。第1个月：ATRA 25 mgm-2d-12周，间歇2周；第2个月和第3个月亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-12周，间歇2周。完成3个周期，维持治疗期共计约9个月。,一低中危APL患者的治疗,一低中危APL患者的治疗,21,第二十一页，共三十六页。,2ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案【备选】,一低中危APL患者的治疗,全反式维甲酸ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案流程,22,第二十二页，共三十六页。,ATRA 25 mgm-2d-1联合亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到CR；蒽环类或者蒽醌类药物控制白细胞增高。,可选方案：HA方案：高三尖杉酯碱HHT2 mgm-2d-1，第17天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。MA方案：米托蒽醌MIT68 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。DA方案：柔红霉素DNR40 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。IA方案：去甲氧柔红霉素IDA8 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。假设第3次稳固化疗后未到达分子学转阴，可加用IDA8 mgm-2d-1 1，第13天和Ara-C 1.0 g/m2，每12 h 1次，第13天。必须到达分子学转阴前方可开始维持治疗。,每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mgm-2d-1 14 d，间歇14 d；第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mgm-2d-1或复方黄黛片60 mgm-2d-1 14 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。,一低中危APL患者的治疗,一低中危APL患者的治疗,23,第二十三页，共三十六页。,ATRA 25 mgm-2d-1直到CR，DNR 45 mgm-2d-1静脉注射或IDA 8 mgm-2d-1静脉注射，第2、4、6天,ATRA 25 mgm-2d-114 d+DNR45 mgm-2d-1静脉注射或IDA8 mgm-2d-1静脉注射3 d，间歇28 d，为1个疗程。共2个疗程。,每3个月为1个周期：ATRA mgm-2d-1，第114天；6-巯基嘌呤6-MP5090 mgm-2d-1，第1590天；甲氨蝶呤MTX515 mg/m2，每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗期总计约2年余。,一低中危APL患者的治疗,一低中危APL患者的治疗,3ATRA+其他化疗治疗方案【砷剂不耐受或无砷剂药品时】,24,第二十四页，共三十六页。,ATRA 25 mgm-2d-1联合亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到CR；DNR 45 mgm-2d-1或IDA 8 mgm-2d-1第13天。,可选用以下方案：HA方案：HHT 2 mgm-2d-1，第17天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。MA方案：MIT 68 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。DA方案：DNR 45 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。IA方案：IDA 8 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。假设第3次稳固化疗后未到达分子学转阴，可加用IDA8 mgm-2d-1，第13天和Ara-C 1.0 g/m2，每12 h 1次，第13天。必须到达分子学转阴前方可开始维持治疗。,每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mgm-2d-114 d，间歇14 d；第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-114 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。,一低中危APL患者的治疗,二高危APL患者的治疗,1ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗稳固、ATRA/砷剂交替维持治疗,25,第二十五页，共三十六页。,ATRA 25 mgm-2d-1，第136天；亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第936天；IDA 612 mgm-2d-1，静脉注射，第2、4、6、8天。,ATRA 25 mgm-2d-1，第128天+亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第128天；ATRA 25 mgm-2d-1，第17、1521、2935天+亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第15、812、1519、2226、2933天。,每3个月为1个周期：ATRA 25 mgm-2d-1，第114天；6-MP 5090 mgm-2d-1，第1590天；MTX 515 mg/m2，每周1次，