不全流产.pptx

妊娠时限异常Abnormal Duration of Pregnancy,程苾恒武汉大学人民医院产科,第一页，共八十五页。,第一节 自然流产 spontaneous abortion第二节 早产 premature delivery第三节 过期妊娠 post-term pregnancy,第二页，共八十五页。,自然流产,第三页，共八十五页。,Spontaneous abortion,Definition 重点！Classification Epidemilogy EtiologyDiagnosis 难点！Therapy 重点！,第四页，共八十五页。,Definition,Spontaneous abortion:termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g自然流产：妊娠缺乏28周，胎儿体重小于1000g而终止者美国妊娠满20周以前，或体重小于500gMiscarriage VS Abortion,第五页，共八十五页。,Classification,Early abortion 12weeksLate abortion 12weeks28weeksArtificial abortion spontaneous abortion,第六页，共八十五页。,Epidemiology,Incidence:10%15%80%of abortions:before the 12th week most of these:before the 8th week流产发生率1015%，以早期流产居多。Subclinical abortion:用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数92%流产是亚临床的。,第七页，共八十五页。,Embryonic/fetal factors1Embryonic factors:inheritance、infection、drugs chromosome abnormalities in number or structure early abortioneg.trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍体 polyploidy多倍体 translocation易位2Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa,Etiology,第八页，共八十五页。,Etiology,一胚胎或胎儿因素胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占5060%。染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致。未必是坏事！胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,第九页，共八十五页。,Maternal factors1Systemic diseases 2Genital organ abnormalities 3Endocrine disorders 4Emotional disturbance 5harmful habits,第十页，共八十五页。,二母体因素全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全,第十一页，共八十五页。,4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素5.不良生活习惯*每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍。*每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。,第十二页，共八十五页。,三环境因素放射线、化学物质四免疫因素妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体缺乏等。,第十三页，共八十五页。,病理,胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层别离排出。妊娠8周妊娠812周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血,第十四页，共八十五页。,临床分类,根据患者就诊时的情况，流产可分为以下几种类型，实际是一般流产的开展过程。流产的过程开展如下：继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,第十五页，共八十五页。,临床特点,主要病症是阴道出血、腹痛。早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。,第十六页，共八十五页。,先兆流产(threatened abortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。,类型详解,第十七页，共八十五页。,难免流产(inevitable abortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与孕周相符或略小。,第十八页，共八十五页。,不全流产(incomplete abortion)妊娠产物局部排出，局部残留或嵌顿，持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周。,第十九页，共八十五页。,完全流产(complete abortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。,第二十页，共八十五页。,稽留流产(missed abortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反响消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。,特殊类型详解,第二十一页，共八十五页。,流产合并感染(septic abortion)流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染。,特殊类型详解,第二十二页，共八十五页。,习惯性流产(habitual abortion)自然流产连续发生3次，每次流产多发生在同一孕月。近年国际上常采用复发性自然流产recurrent spontaneous abortion，RSA概念，指连续2次或以上的自然流产。原因分析,特殊类型详解,第二十三页，共八十五页。,诊断,一病史 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反响 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等,第二十四页，共八十五页。,诊断,二体格检查观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出？子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛?双侧附件有无包块?,第二十五页，共八十五页。,三辅助检查1B超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型与流产有关的超声现象：1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的时机比较大。4.有绒毛下血肿时，发生流产的时机是30%即使是有胎心时。,第二十六页，共八十五页。,2.血hCG、孕酮、雌二醇测定 临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎胎儿预后。假设已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。,第二十七页，共八十五页。,病 史 妇 科 检 查类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周不全流产 少多 减轻 局部排出 扩张或闭 孕周完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。,鉴别诊断,第二十八页，共八十五页。,处理,原那么 根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理一先兆流产卧床休息，禁止性生活黄体酮维生素E和叶酸口服小剂量甲状腺素心理治疗,第二十九页，共八十五页。,二难免流产及不全流产诊断明确后立即清宫！如出血多，甚或伴有休克病症者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。三完全流产 一般不需特殊处理,第三十页，共八十五页。,四过期流产诊断确定后尽早排空子宫胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常那么纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注备血，术中注射催产素以减少出血。,第三十一页，共八十五页。,五习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。六流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原那么是先用抗生素控制感染后清宫；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔！,第三十二页，共八十五页。,小结,流产的定义流产的类型不同类型流产的鉴别诊断不同类型流产的处理原那么,第三十三页，共八十五页。,早 产,第三十四页，共八十五页。,定义,妊娠满28周至缺乏37周196258天间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿 premature infant)，体重10002499克。,第三十五页，共八十五页。,所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡率(小于32周的小孕周早产儿 186.4/1000 出生儿(死亡率是足月产婴儿的75倍)孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年 国内占分娩总数515。约15早产儿于新生儿期死亡。,第三十六页，共八十五页。,不同孕周早产发生率(1995-2000),28 weeks:0.82%32 weeks:2.2%33-36 weeks:8.9%37 weeks:11.2,IOM Report-July 2006-page 72/2006Alexander GR et al 2006(under review),第三十七页，共八十五页。,早产的原因,第三十八页，共八十五页。,感染因素 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，3040 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现存在细菌、病毒产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障 下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等,第三十九页，共八十五页。,2.妊娠期合并症或并发症因素Meis(1995，1998)报道:28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘迫，1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡余72%为自然早产，有或无胎膜早破,第四十页，共八十五页。,3.子宫过度膨胀及胎盘因素 羊水过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退,第四十一页，共八十五页。,4.子宫结构性因素 宫颈内口松弛 子宫畸形：纵隔子宫 双角子宫,第四十二页，共八十五页。,5.生活方式吸烟 2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩孕期不适当的体重；毒品；年龄年轻或年长；贫穷；矮胖体型；VitC缺乏；职业长期行走、站立；重体力工作或每周长时间工作。应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相关,第四十三页，共八十五页。,自发早产的危险因素,既往早产史：16000例回忆性分析，第一次早产，下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍以前2次早产，1/3第三次仍早产70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二周内,第四十四页，共八十五页。,宫颈机能不全：增加早产几率。宫颈扩张：孕中期后的无病症宫颈扩张可引起早产分娩发动。超声测量宫颈长度：无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长度，24周平均宫颈长度3.5cm16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。Yost(2004)发现：孕中期宫颈扩