下肢骨折3.pptx

6、胫腓骨干骨折,第一页，共八十页。,教学目的,了解：胫腓骨干骨折的病因病理熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。,第二页，共八十页。,根本概述,胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。成人那么以胫腓骨干双骨折最多见。,第三页，共八十页。,解剖特点,胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。,第四页，共八十页。,解剖特点,第五页，共八十页。,胫腓骨干骨折,认识“膝踝关节轴的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，那么破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,第六页，共八十页。,解剖特点,胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴前突并向外弯曲，下行到下1/3那么消失而与胫骨干混合，故胫骨下1/3横截面略成方形，胫骨干并非完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘亦能摸出全长，因此胫骨结节与胫骨嵴是良好的骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。胫骨干中下1/3交界处，是三棱形与四方形骨干的移行部，较细弱，为骨折好发部位。,第七页，共八十页。,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形 下1/3为“四方形,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨表浅 易开放性骨折,胫腓骨干骨折,第八页，共八十页。,解剖特点,胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供给不良，易发生缓慢愈合或不愈合。,第九页，共八十页。,胫腓骨干骨折,胫骨的血供情况,滋养A,第十页，共八十页。,解剖特点,小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。,第十一页，共八十页。,解剖特点,腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。,第十二页，共八十页。,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,第十三页，共八十页。,病因病理,直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重。间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。,第十四页，共八十页。,胫腓骨干骨折,分型,直接暴力：重物挤压、打击,骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折,第十五页，共八十页。,胫腓骨干骨折,分型,间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折,骨折特点,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面胫骨低，腓骨高,软组织损伤轻；,第十六页，共八十页。,病因病理,由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。足的重量可使骨折远端向外旋转。肌肉收缩可使骨折断端重叠。,第十七页，共八十页。,诊断要点,伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。小儿青枝骨折或裂纹骨折临床病症轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。X线片可明确骨折类型、部位及移位方向。,第十八页，共八十页。,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X线照片：,并发症,第十九页，共八十页。,胫腓骨骨折,骨折X线片,诊断要点,第二十页，共八十页。,胫腓骨干骨折,并发症,腘A损伤上1/3骨折,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤腓骨颈骨折,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征严重挤压伤骨折,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点,第二十一页，共八十页。,治疗方法,胫腓骨骨折的治疗原那么主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以防止影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。,第二十二页，共八十页。,治疗方法,无移位骨折，用石膏或夹板外固定34周后扶双拐不负重下地行走，810周去除外固定。有移位的稳定性骨折可用手法整复外固定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨牵引，或选用固定器固定。手法整复失败或不宜手法的，行手术治疗。,第二十三页，共八十页。,整复手法,拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲2030，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3分钟5分钟，以矫正重叠及成角畸形。端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位。,第二十四页，共八十页。,整复手法,分骨挤按：经上述手法复位后即可到达对位。对有些骨折远端向外侧剩余移位，可用分骨挤按的手法整复。摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。对位满意后可采用适当的外固定。,第二十五页，共八十页。,第二十六页，共八十页。,胫腓骨干骨折,治疗手法1,要点：对抗牵引纠正缩短移位,第二十七页，共八十页。,胫腓骨干骨折,治疗手法2,要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位,第二十八页，共八十页。,胫腓骨干骨折,治疗手法3,要点：在对抗牵引下，用按捺手法，纠正侧方移位,第二十九页，共八十页。,固定方法,对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨折愈合。对于有移位的稳定性骨折横断，可用手法整复后采用小夹板外固定。对于不稳定性骨折粉碎、斜形，手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采用适宜的外固定方法。,第三十页，共八十页。,跟骨牵引,第三十一页，共八十页。,小夹板固定方法,材料：夹板5块、纸压垫及分骨垫。方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部斜面骨折：在骨折远端的前外侧胫腓骨之间放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下两端各放一纸压垫图。横断骨折到达解剖对位者，不用分骨垫图。未到达解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远段断端的前外侧，促使骨折持续复位图。,第三十二页，共八十页。,第三十三页，共八十页。,小夹板固定方法,另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同的放置方法：上1/3骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固定。中1/3骨折：膝关节下方胫骨内髁至内踝。下1/3骨折：超踝关节外固定。,第三十四页，共八十页。,小夹板固定方法,第三十五页，共八十页。,功能锻炼,患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲2030，每天注意调整布带的松紧度。固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩锻炼。稳定性骨折患者，第2周即可进行抬腿及膝关节活动，第4周开始架双拐不负重步行。不稳定性骨折有跟骨牵引者，当X线片显示骨痂生长良好，骨折已稳定那么可撤除牵引，床上继续练习1周后才可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转或成角移位。8周10周后根据X线片及临床检查，到达临床愈合标准，即可去除外固定。,第三十六页，共八十页。,胫腓骨干骨折,练功活动本卷须知,出现向前成角，用两枕法纠正,第三十七页，共八十页。,胫腓骨干骨折,练功活动本卷须知,练功期间4周内出现向内成角，通过盘腿姿势纠正,第三十八页，共八十页。,其他治疗,石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但无移位的横断、锯齿状骨折。手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膏托外固定。,第三十九页，共八十页。,胫腓骨干骨折,手术治疗,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功软组织嵌入,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,第四十页，共八十页。,胫腓骨干骨折,手术治疗,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点：可达满意功能和外形,缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,第四十一页，共八十页。,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,第四十二页，共八十页。,第四十三页，共八十页。,第四十四页，共八十页。,切开复位内固定,第四十五页，共八十页。,7、踝部骨折,第四十六页，共八十页。,教学目的,了解：踝部骨折的病因病理熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类掌握：踝部骨折的辨证治疗要点。,第四十七页，共八十页。,根本概述,踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，无视一方都会影响关节的功能恢复。,第四十八页，共八十页。,解剖特点,1.骨性结构 踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出局部称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.5厘米，且位于内踝后约1厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三局部，有6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。,第四十九页，共八十页。,负重量最大,动作灵活跖屈、背伸、内、外翻,内踝,外踝,倾斜度易内翻损伤,踝部骨折脱位,第五十页，共八十页。,解剖特点,2.韧带内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。,第五十一页，共八十页。,解剖特点,第五十二页，共八十页。,解剖特点,踝关节的背伸跖屈活动范围有70左右。当踝关节背伸时，外踝 稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张胫腓二骨分开，距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在背伸位受伤时，多造成骨折。当踝关