下肢深静脉血栓形.pptx

下 肢 深 静 脉 血 栓 形成,赣南医学院第二附属医院外一科 张国辉,第一页，共三十九页。,定义,深静脉血栓形成(DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞可致死后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力可致残。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。,第二页，共三十九页。,下肢静脉解剖,1 浅静脉：大隐、小隐静脉 2深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、股总、髂外、髂总静脉 3交通静脉：内踝、外踝、大腿 4小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌,第三页，共三十九页。,病因,1血流缓慢2静脉壁损伤 3血液高凝状态,第四页，共三十九页。,病因,1 血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。,第五页，共三十九页。,病因,2静脉壁损伤：正常静脉内皮细胞层提供最佳答案抗血栓外表。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。,第六页，共三十九页。,病因,3血液高凝状态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。,第七页，共三十九页。,第八页，共三十九页。,下肢深静脉血栓,根据病理改变静脉血栓可分型：(1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内(2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞(3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。,第九页，共三十九页。,下肢深静脉血栓临床分型,1周围型:髂-股静脉 2中央型:股-小腿深静脉 3混合型:髂-股-小腿深静脉,第十页，共三十九页。,第十一页，共三十九页。,临床分型,周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数病症较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。病症与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛阳性及腓肠肌压痛。,第十二页，共三十九页。,临床分型,中央型：也称髂，股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。,第十三页，共三十九页。,临床分型,混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速股白肿。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血股青肿。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反响强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,第十四页，共三十九页。,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,第十五页，共三十九页。,第十六页，共三十九页。,第十七页，共三十九页。,下肢深静脉血栓 根据病程演变分型,1完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。2局部再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。3再通型：病程后期，深静脉大局部或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。,第十八页，共三十九页。,下肢深静脉血栓形成,完全闭塞型 局部再通型 完全再通型,第十九页，共三十九页。,检查和诊断,1多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。2螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,第二十页，共三十九页。,检查和诊断,3MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。4静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值,第二十一页，共三十九页。,治疗,1一般处理 2抗凝治疗 3溶栓治疗 4手术治疗,第二十二页，共三十九页。,一般处理,(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的时机，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。(2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。(3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻病症。,第二十三页，共三十九页。,抗凝治疗,1普通肝素:2低分子肝素:3华法令:,第二十四页，共三十九页。,普通肝素,用法用量：起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入使活化局部凝血活酶时间(APTT)保持在正常值的1.52.5倍。注意事顼：1用药期间应监测出、凝血时间BT、CT，活化局部凝血活酶时间(APTT)及血小板计数。2用药过量可引起血小板减少症及自发性出血，如严重出血可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素。,第二十五页，共三十九页。,低分子肝素,用法用量：每次100 U/kg，皮下注射，每12小时1次。注意事顼：1 肾功能不全者慎用，有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2出血危险性小，可根据体重调整剂量，不需要监测凝血功能，即使在门诊治疗也非常平安。,第二十六页，共三十九页。,华法令,用法用量：开始时每次口服3mg，每天2次；注意事顼：1治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，23 d后开始监测APTT的国际标准化比值(INR)，当(INR)稳定在正常值2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续服用华法林治疗36个月。2用药过量可发生自发性出血，严重者可以用Vik拮抗。,第二十七页，共三十九页。,抗凝的疗程,1对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；2危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月；3伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂 4反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估,第二十八页，共三十九页。,溶栓治疗,概述：1深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。2传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。3目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。,第二十九页，共三十九页。,溶栓药物,1尿激酶：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反响少;一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续23 d，必要时持续57 d。2重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反响多，出血发生率高。3重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,第三十页，共三十九页。,溶栓方法,1导管接触性溶栓：介入放射治疗 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。2系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物，系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，局部患者能保存深静脉瓣膜功能。,第三十一页，共三十九页。,溶栓本卷须知,1用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为 24g/L，假设纤维蛋白低于，152g/L或有出血副反响发生，应予停药。2出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。3对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,第三十二页，共三十九页。,溶栓治疗禁忌征,1有脑出血病史2颅内肿瘤3近期3周内外科大手术4近期24周有活动性内脏出血5近期24周重大外伤6有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍,第三十三页，共三十九页。,导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗),导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,第三十四页，共三十九页。,手术治疗,1手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓去除股腘静脉血栓 2支架置入术：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果 3下腔静脉滤网置放术：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症,第三十五页，共三十九页。,外科病人DTV的预防,1术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。2术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。,第三十六页，共三十九页。,外科病人DTV的预防,3术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。加强深呼吸,促进血液回流。重度危险因素者可口服抗血小板聚集药物及抗凝治疗。,第三十七页，共三十九页。,谢 谢！,第三十八页，共三十九页。,内容总结,下 肢 深 静 脉 血 栓 形成。3混合型:髂-股-小腿深静脉。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛阳性及腓肠肌压痛。2螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。3对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。3术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环,第三十九页，共三十九页。,