上消化道出血UpperGastrointestinalBleeding.pptx

上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding),北大医院消化内科王化虹,第一页，共三十九页。,如何区分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血时诊断要点。上消化道出血的处理方法。,第二页，共三十九页。,定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,第三页，共三十九页。,病因(Etiology),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer)。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。,第四页，共三十九页。,常见上消化道出血病因,1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、急性胃粘膜病变3、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。4、胃癌,第五页，共三十九页。,临床表现(Clinical Manifestation),第六页，共三十九页。,呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，那么仅有黑粪。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的那么仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样，粘稠发亮，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。,第七页，共三十九页。,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量 表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,第八页，共三十九页。,发热(fever),一般病人在休克控制后发热，38.5，持续35天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收根底代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍,第九页，共三十九页。,氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3。一次出血后数小时开始升高，2448小时达顶峰(14mmol/L)，出血停止后34天正常。2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN 大出血后血容量肾小球滤过率BUN 补充血容量、纠正休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克肾小管变性、坏死急性肾衰BUN 在无持续、重复出血的情况下，BUN超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续或34天不下降，说明再出血或继续出血。,第十页，共三十九页。,血象变化,1)急性失血性贫血 出血早期，脾脏收缩RBC、Hb、HCT正常。34小时以上，抗利尿激素、Ald分泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。2)网织红细胞 24小时内，出血后47天可达515，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反响，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。,第十一页，共三十九页。,诊断(Diagnosis),第十二页，共三十九页。,上消化道出血的诊断,根据呕血、黑便或仅黑便，除外假性呕血、食物或药物所致黑便和下消化道出血，可诊断为上消化道出血。,第十三页，共三十九页。,出血部位,出血颜色食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。少量呕血咖啡色或混有食物 大量呕血暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。,第十四页，共三十九页。,出血量的估计,大便潜血阳性：510ml/日 黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250300ml 出血量400ml：一般无全身病症 400500ml：可出现病症 中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕 大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)。,第十五页，共三十九页。,如何判断活动性出血或再出血,1)反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红；2)黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音；3)鲜红衰竭无改善或恶化；4)CVP波动或稳定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret；6)BUN持续不降或再次；7)内镜下病灶有新鲜出血或渗血；8)选择性动脉造影阳性。,第十六页，共三十九页。,上消化道出血的诊断方法,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。,第十七页，共三十九页。,Mallory-Weiss syndrome,第十八页，共三十九页。,esophageal varices blooding,第十九页，共三十九页。,ulcer blooding,第二十页，共三十九页。,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,第二十一页，共三十九页。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升,第二十二页，共三十九页。,鉴别诊断,第二十三页，共三十九页。,上、下消化道出血鉴别_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块_,第二十四页，共三十九页。,呕血与咯血鉴别_ 咯血 呕血_病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化出血方式 咳出 呕出出血前病症 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反响 碱性 酸性黑便 无(咽下后有)有,第二十五页，共三十九页。,除外进食所致黑便,药物(铋剂)，动物血等。,第二十六页，共三十九页。,治疗原那么,补充血容量、抗休克；止血治疗；病因治疗。,第二十七页，共三十九页。,一般治疗,备血、查血型、Hb 体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压及心率 立即开放静脉，建立输液通道,第二十八页，共三十九页。,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,第二十九页，共三十九页。,补充血容量,Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否那么不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。,第三十页，共三十九页。,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 缺乏 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml。到达 液体入量足够 仍少 补液缺乏,第三十一页，共三十九页。,药物止血治疗,垂体后叶素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。,第三十二页，共三十九页。,药物止血治疗,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂Proton pump inhibitors，PPI：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等,第三十三页，共三十九页。,非外科手术止血治疗,1)内镜下止血Urgent endoscopy therapy a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)b、向出血处注入药物：收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇 血管内或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、电凝止血,第三十四页，共三十九页。,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a、解释工作b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24