上消化道出血--刘茗.pptx

上消化道出血,gastrointestinal hemorrhage,廊坊市人民医院消化内科 刘 茗,第一页，共七十五页。,定 义,临床表现,病 因,诊断要点,治疗要点,第二页，共七十五页。,上消化道出血,下消化道出血,第三页，共七十五页。,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆胰腺,食管,十二指肠,第四页，共七十五页。,下消化道出血,下消化道出血,常表现为便血,小肠,结肠,直肠,肛管,第五页，共七十五页。,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,第六页，共七十五页。,一、病 因 Etiology,第七页，共七十五页。,一上胃肠道疾病,1、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病,二门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,三上消化道邻近器官或组织的疾病四全身性疾病,第八页，共七十五页。,食管溃疡,食管炎,一上胃肠道疾病,第九页，共七十五页。,食管癌,食管异物损伤,第十页，共七十五页。,胃角溃疡,胃体溃疡射血,第十一页，共七十五页。,十二指肠球部溃疡出血,第十二页，共七十五页。,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,第十三页，共七十五页。,十二指肠降部溃疡出血,第十四页，共七十五页。,胃癌,第十五页，共七十五页。,胃息肉,胃平滑肌瘤,第十六页，共七十五页。,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,第十七页，共七十五页。,十二指肠炎,钩虫病,第十八页，共七十五页。,二门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,肝硬化,门静脉阻塞,第十九页，共七十五页。,食管静脉曲张,第二十页，共七十五页。,胃底静脉曲张,第二十一页，共七十五页。,门脉高压性胃病,第二十二页，共七十五页。,三上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、,胃或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,第二十三页，共七十五页。,四全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒症,3、血管性疾病,4、结缔组织病,5、应激性溃疡,6、急性感染：流行性出血热、钩体病等,7、抗凝剂过量等,第二十四页，共七十五页。,少见：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等,第二十五页，共七十五页。,第二十六页，共七十五页。,胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病变,第二十七页，共七十五页。,Clinical presentation,二、临床表现,第二十八页，共七十五页。,一呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,第二十九页，共七十五页。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,第三十页，共七十五页。,二失血性周围循环衰竭,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,口唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉搏细速、尿量减少等。,第三十一页，共七十五页。,三发热：,38.5,持续35天,四氮质血症,34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,第三十二页，共七十五页。,五血象变化,1Hb、RBC,2网织红细胞数,3WBC数,第三十三页，共七十五页。,三、实验室及其他检查,1、实验室检查血常规检查肝功能肾功能,估计失血量动态观察有无活动性出血判断治疗效果协助病因诊断,第三十四页，共七十五页。,2、内镜检查:最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,第三十五页，共七十五页。,胃底溃疡出血,第三十六页，共七十五页。,胃角溃疡出血,第三十七页，共七十五页。,3、X线钡餐检查,现少用，根本被胃镜检查所替代。,仅用于：胃镜检查有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检查者,第三十八页，共七十五页。,4、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 吞线试验,第三十九页，共七十五页。,四、诊断要点 1、诊断根据 1呕血、黑粪 2失血性周围循环衰竭表现 3呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4Hb、RBC,第四十页，共七十五页。,2、鉴别诊断,1排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,第四十一页，共七十五页。,2上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,第四十二页，共七十五页。,3呕血与咯血的鉴别,第四十三页，共七十五页。,五、治 疗 要 点Treatment,第四十四页，共七十五页。,一般急救措施,补充血容量,止 血,预防治疗并发症,治疗原发病,治 疗 措 施,第四十五页，共七十五页。,一一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：Bp、P、R、尿量、,神志、呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN等。,第四十六页，共七十五页。,二 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品 保持Hb不低于90100g/L 肝硬化：新鲜血,第四十七页，共七十五页。,紧急输血指征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,第四十八页，共七十五页。,三止血措施,非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,第四十九页，共七十五页。,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、止血 芳酸、止血敏等 内镜直视下止血 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施,第五十页，共七十五页。,抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂：Cinetidini Ranitidini Famotidini 质子泵抑制剂：Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,第五十一页，共七十五页。,三止血措施,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1、药物止血血管加压素生长抑素2、三腔或四腔气囊管压迫止血3、内镜直视下止血4、手术治疗,第五十二页，共七十五页。,第五十三页，共七十五页。,第五十四页，共七十五页。,第五十五页，共七十五页。,内镜直视下止血,第五十六页，共七十五页。,内镜下注射治疗示意图,第五十七页，共七十五页。,第五十八页，共七十五页。,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,第五十九页，共七十五页。,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,第六十页，共七十五页。,第六十一页，共七十五页。,内镜下热探头治疗示意图,第六十二页，共七十五页。,内镜下高频电凝止血,硬化剂注射,第六十三页，共七十五页。,止血夹止血,第六十四页，共七十五页。,一病史,2、出血病因的评估,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史,应激状态,消化性溃疡,1、呕血、黑便的诱因、发生时间、次数、量及性质,食管胃底静脉曲张破裂出血,胃癌,第六十五页，共七十五页。,3、出血量的评估,粪便隐血,黑粪,呕血,全身病症,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,5070ml/日,5ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,第六十六页，共七十五页。,动态观察病人的心率和血压 血容量缺乏：平卧位改半卧位时，心率增快10次/分以上，血压下降幅度1520mmHg、头晕、出汗甚至晕厥 微循环灌注缺乏 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷 血液灌注好转 皮肤逐渐转暖、出汗停止,病情监测,周围循环状况的观察,第六十七页，共七十五页。,出血是否停止的判断 以下情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升；5.不见脾脏恢复肿大。,第六十八页，共七十五页。,第六十九页，共七十五页。,三四腔气囊管的应用与护理,2插管,抽胃液,胃囊内注气150-200ml50mmHg),食管囊内注气100ml(40mmHg),管外端接0.5kg沙袋,65cm,1插管前保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅分别做好标记,第七十页，共七十五页。,思考题,患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压135/60mmHg，心率122次/分，以下对患者护理措施不正确的选项是：A、去枕平卧，头偏向一侧B、密切观察生命体征及神智变化C、给予流质饮食D、立即建立静脉通路E、备好三腔气囊管备用,第七十一页，共七十五页。,患者，男性，36岁，突然呕血2000ml，伴柏油样大便，血压60/25mmHg，心率170次/分，此时首先应采取的措施是：A、准备肌注给予止血药物B、立即开放静脉补充血容量C、准备抗酸药物D、准备急查B超E、嘱病人严格卧床休息,第七十二页，共七十五页。,患者男性，患肝硬化5年，中午因饮食不当突然出现呕血，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏130次/分，血压80/55mmHg，血红蛋白80g/L,1患者出血后易诱发A、窒息B、猝死C、肝性脑病D、肾功能衰竭E、电解质紊乱,2对病人护士应采取的措施不包括：A、绝对卧床休息B、立即快速建立静脉通路C、随时观察病情变化D、准备好三腔气囊管准备压迫止血E、立即联系库存血,第七十三页，共七十五页。,谢谢聆听,第七十四页，共七十五页。,内容总结,上消化道出血。6、急性感染：流行性出血热、钩体病等。如 BUN34天：继续出血或再出血。4Hb、RBC。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。血红蛋白1520mmHg、头晕、出汗甚至晕厥。以下情况提示继续出血或再出血：。D、准备好三腔气囊管准备压迫止血。谢谢聆听,第七十五页，共七十五页。,