三级综合医院评审标准解读-2012版.pptx

三级综合医院评审标准解读培训,北京协和医院急诊科,第一页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第二页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第三页，共六十七页。,医院管理需要标准标准,?孟子离娄上?：“不以规矩，不能成方圆 规矩标准、规那么、法律、制度等一切有约束力的条文标准具有四个特性：约束力、指导性、标准性、法律性,第四页，共六十七页。,标准在医院管理中的地位,标准与医疗行为标准与团队战斗力标准与学术进步标准与医院开展,第五页，共六十七页。,三级医院评审工作的重要性,加强医院自身建设，加强标准全面科学管理、提高内涵质量、提升建设品质，促进医院科学、快速、健康开展。在当前医改的大背景下，加强三级医院评审评价工作，对提高医疗行业整体效劳水平和能力，推进医疗改革有着重要的意义。,第六页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第七页，共六十七页。,共设置7 章73 节378 条标准与监测指标：第一章至第六章共67 节342 条636 款标准；其中48条核心条款(最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核心条款，带有标志)。第七章共6 节36 条监测指标。,评审标准设置,第八页，共六十七页。,标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循循环原理：即plan，即do，即check，即action。通过质量管理方案的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。,第九页，共六十七页。,三级甲等医院评审标准,第十页，共六十七页。,THE GOAL:A grade,KEEP ROLLING,第十一页，共六十七页。,PDCA举例,查看门诊投诉登记，一退费病人。有多少此类病人？什么原因？有无相应整改措施？整改后此类病人是否减少？看记录 投诉汇总到何部门？到医务处再次核对投诉数量、内容是否一致？职工投诉途径？有无全院投诉的PDCA？分析，反响，整改，汇总！核实记录，整个链条的是否一致，当场联系电话 核实投诉人是否满意，否那么不合格！,第十二页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第十三页，共六十七页。,将创等级医院与每 个职工利益挂钩；宣传发动，人人知晓，人人参与；分工明确，职责清晰，分类准备；制定方案，提前启动，保质完成；对照细那么，认真自查，逐条落实；,准备原那么,第十四页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第十五页，共六十七页。,检查组工作要求,横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D 凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高 对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人！,第十六页，共六十七页。,医疗组检查重点,第一章1款 临床路径和单病种质量第二章5款 急诊绿色通道管理急诊检诊、分诊；急性创伤、心梗、心衰、脑卒中、颅脑损伤、呼衰效劳流程；超过72小时分流管理第三章8款 患者身份识别、医务人员有效沟通、手术平安核对、临床危急值第四章129款 医疗质量平安管理中的大局部条款，如：质量与平安管理组织、医疗质量管理与持续改进、医疗技术与授权管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学科管理、病历管理、院科两级质量管理住院30天管理、非方案再入院、术后并发症、非计划再手术等、信息对质量管理的支持等共143款标准的评价，检查结果不理想三甲评审C条款复核率要到达80%以上操作考核：急诊科、ICU、心内科等高级心肺复苏,第十七页，共六十七页。,三级医院评审48项核心条款急诊,加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与标准。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。,第十八页，共六十七页。,十大关键性资料,1、科室人员花名册 2、工作方案 3、工作总结 4、人才培养方案 5、各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等,第十九页，共六十七页。,KEY POINT1,记录record=各种“本“手册“续册 eg：疑难病症讨论本 死亡病历讨论本 急诊综合病房不良事件上报流程 住院医生职责工作手册 记录最重要，贯穿各项检查始终！,第二十页，共六十七页。,文档文件准备,要有条款要求的制度或规定或流程行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录执行部门也要有记录，如医疗核心制度：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、交接班记录科室要有质量管理方案、方案并组织实施，要有记录，详见科室质控自查方案建议建议选每月的病历质控科室运行病历自查、病历内涵质控结果反响，将发现的问题进行分析、整改建议选每月的满意度调查结果*要求：有持续改进记录,第二十一页，共六十七页。,急诊相关重要制度文件,急诊分诊制度重点病种临床路径/效劳流程/效劳标准急诊会诊制度急诊抢救流程不良事件及医疗隐患上报制度危急值报告/接收记录本疑难病症讨论本死亡病历讨论本,第二十二页，共六十七页。,检查文档管理举例,第二十三页，共六十七页。,按科室分类,按月份分类,按季度整理,第二十四页，共六十七页。,KEY POINT2,实现：如何实现，如何具体操作要有详细记录，并病历中要有对应记载备案 eg：心梗临床路径,第二十五页，共六十七页。,第二十六页，共六十七页。,第二十七页，共六十七页。,对应病程记录,第二十八页，共六十七页。,KEY POINT(3),改进:要有监督自查 必须有改进措施，改进成果 必须有文字记录！文书很重要！,第二十九页，共六十七页。,监督自查,第三十页，共六十七页。,改进表举例,第三十一页，共六十七页。,医护访谈(急诊科医护人员),医院是如何建立急诊绿色通道的？如何与院前急救衔接？如何与手术室、病房对接？如何实现危重病人优先检查治疗？如遇到一位严重多发伤颅脑外伤、肺挫伤、可疑腹腔出血、下肢骨折三无病人如何处置？如遇到一位心脏病患者需要住院，但心内科没有床位时如何处置，如遇到一位重度烧伤患者因本院无烧伤病房需转院时如何处置？当医院信息网络系统瘫痪时，如何保障急诊病人得到及时检查与治疗？是否建立分区诊治，如何实施？,第三十二页，共六十七页。,三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读,第三十三页，共六十七页。,?三级综合医院评审标准实施细那么?2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4)第二章 医院效劳(2/5)第三章 患者平安(0/4)第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27)第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价,第三十四页，共六十七页。,第一章 坚持医院公益性,一、建立院前急救与院内急诊“绿色通道。【】1有院前急救与院内急诊衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗效劳标准与流程。3急诊护士与“120急救人员、病房间有严格的交接制度、患者转接及工作记录。【】符合“，并1有多部门、多科室的协调机制，保障抢救治疗。2有“绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，并有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性3 人以上伤、病、中毒等情况的工作流程：【】符合“，并1.主管职能部门对绿色通道实施情况定期督导检查、改进抢救工作。,第三十五页，共六十七页。,?三级综合医院评审标准实施细那么?2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4)第二章 医院效劳(2/5)第三章 患者平安(0/4)第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27)第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价,第三十六页，共六十七页。,一、急诊科设置符合?急诊科建设与管理指南试行?的根本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724 小时效劳。【】1急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南试行?的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行724 小时效劳。【】符合“，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区医技与药房紧邻。【】符合“，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。,第二章 医院效劳,第三十七页，共六十七页。,二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作。2急危重症患者实行“先抢救、后付费，保障急危重症患者得到及时救治。3建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构患者转接流程。【】符合“，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、院内各相关科室、卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。,第三十八页，共六十七页。,三、建立急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰等重点病种的急诊效劳流程与标准。【】1建立急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰等重点病种的急诊效劳流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反响及持续改进措施。【】符合“，并持续改进重点病种急诊效劳有成效。,第三十九页，共六十七页。,四、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【】符合“，并有大规模抢救登记与总结分析，反响和持续改进措施。【】符合“，并持续改进应急管理有成效。,第四十页，共六十七页。,五、住院、转诊、转科效劳流程管理有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】符合“，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【】符合“，并持续改进急诊入院效劳有成效。,第四十一页，共六十七页。,六、就诊环境管理急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【】1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2标识用字标准、清楚、醒目，导向易懂。3有指定部门监管。【】符合“，并根据效劳区域功能或路径变化，及时变更标识。【】符合“，并标识与效劳区域功能或路径完全相符。,第四十二页，共六十七页。,?三级综合医院评审标准实施细那么?2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4)第二章 医院效劳(2/5)第三章 患者平安(0/4)第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27)第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常