三级精神病医院评审标准2011年版实施细则-医院等级评审系统.pptx

二级精神病医院评审相关材料准备,广西脑科医院医务科,黄国光,Telephone：13978019503Email:dr100163com,第一页，共七十七页。,医院评审历程,2005.3?医院管理评价指南试行?2005-2022?医院管理年活动?2022-2022?医疗平安百日专项检查?2022.5?医院管理评价指南2022版?2022.?医疗质量万里行活动?,第二页，共七十七页。,新一轮等级医院评审,2022.1卫生部正式启动评审标准起草工作。各省市先后试行医院评审评价2022.4.22卫生部关于印发?三级综合医院评审标准2022年版?的通知卫办医管发202233号2022.12.30卫生部关于印发?二级综合医院评审标准2022年版?的通知 卫办医管发20222号2022.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知 2022.5.11卫生部关于印发?二级综合医院评审标准2022年版实施细那么?的通知 卫办医管发202257号2022.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准2022年版实施细那么的通知卫办医管发202267号其中有?三级精神病医院评审标准2022年版实施细那么?,第三页，共七十七页。,?二级综合性医院评审标准2022版?,第四页，共七十七页。,新标准的总体思路,紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神关注医疗质量与医疗平安(永恒的主题)重点：质量管理与患者平安；尊重与保护患者权益；医疗效劳与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况改进效劳管理、强化护理管理。表达在持续改进的过程中。以软件、软实力为主,第五页，共七十七页。,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓根本医疗需求核心内容：平安、质量、效劳、管理、绩效重点章节：质量平安管理与持续改进重点考核：近三年医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价,第六页，共七十七页。,评审方法,追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院效劳质量通过个别病人追踪，评价医院效劳的连贯性评价病人所感受的效劳过程、环境设施，注重病人的平安、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,第七页，共七十七页。,检查结果表述,判定原那么是要到达“-良好档者，必须先符合“-合格档的要求，要到“-优秀，必须先符合“-良好档的要求,起点,第八页，共七十七页。,第一章至第六章评审结果,第九页，共七十七页。,评审方式表达结果,第十页，共七十七页。,按照卫生部?二级综合医院评审标准2022年版?及?二级综合医院评审标准(2022年版)实施细那么?任务分解，具体要求逐项达标一般要求达标C级，带重点指标要求到达B级，力争到达A级，一定要认真准备-优秀-良好-合格-不合格-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。,第十一页，共七十七页。,重点工程“可单项否决,可选工程：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。,可终止评审,为保持医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心条款，带有标志。,第十二页，共七十七页。,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定方案，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开发动会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。,第十三页，共七十七页。,成立评审组织：1、创等办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组具体职责：创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组成员：负责各科室的根底资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室的根底资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。,第十四页，共七十七页。,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施方案：方案包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反响，有具体落实措施，有阶段性总结。督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。奖惩到位：主要以鼓励和奖励为主。有处分措施。全体参与：人人参与，全程参与。,第十五页，共七十七页。,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。,第十六页，共七十七页。,自查自评：在专项检查的根底上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反响工作情况。,督查方式,第十七页，共七十七页。,比方:核心制度落实,抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情况。检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。通过提问医护人员了解核心制度落实情况。通过查问病人了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。通过实时考试了解核心制度落实情况。,第十八页，共七十七页。,三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“根底。各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要表达、对未严格执行的处分情况。分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能表达分级护理的内容。重点专科建设：时间长、人力资源缺乏，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。,第十九页，共七十七页。,评审资料目录的编制,主要包括二局部：各科室的根底资料目录各职能科室、临床医技科室创等办公室的医院评审资料目录二个根本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,第二十页，共七十七页。,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份(院、科各存一份。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,第二十一页，共七十七页。,临床科室必备资料盒目录16盒子,文件盒1：依法执业医疗卫生法律法规医务人员档案资料本科室医务人员执业证书复印文件夹排班表*无执业医生资格不能单独排班,第二十二页，共七十七页。,文件盒2：医疗质量持续改进管理,医院医疗核心制度 专项管理 医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等质控科医疗质量检查结果及反响资料科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准)每月质量检查反响给科室的检查结果,第二十三页，共七十七页。,文件盒3：诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度,医院医疗及护理诊疗常规 科室前五位病种诊疗常规、操作标准科室手术分级管理制度要明确科室医师具体的手术权限科室各级人员岗位职责、工作制度,第二十四页，共七十七页。,文件盒4：医疗平安管理,医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医院及科室医疗平安应急预案与处理流程 医疗过失与纠纷防范登记本有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章,第二十五页，共七十七页。,文件盒5：医院感染管理,医院感染管理标准院感科关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本 按院感科要求准备,第二十六页，共七十七页。,文件盒6：科室医疗技术准入管理,科室一类技术目录；医院新技术、新工程管理资料 医务科已发科室临床新技术新工程申报资料 风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新工程工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术工程(2)新技术、新工程临床应用管理方法 复印(3)科室临床新技术新工程申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的那么无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术工程资料,第二十七页，共七十七页。,文件盒7：各种病例讨论记录,危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本必须有三年至今内容,第二十八页，共七十七页。,文件盒8：科室培训资料,科室在职教育培训方案、要求、考核科室培训资料、课件科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料试卷及分数统计表三年内科室职工外出进修或短期学习方案不包括学术会议,第二十九页，共七十七页。,文件盒9：科室医师交接班记录本,(三年来至今的医师交接班记录本),科主任管理手册科室年度工作方案、年度总结资料科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反响整改科务会记录本科室目标管理责任书,文件盒10：科室方案、总结、目标管理,第三十页，共七十七页。,文件盒11：医疗效劳行为、医德医风,医疗职业道德手册医院满意度调查情况工休会记录本关于纠正行业部正之风记录本关于成立医院治理医药购销和医疗效劳中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗效劳中的不正之风实施方案,第三十一页，共七十七页。,文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知,医师定期考核管理方法及实施方案二级医院评审标准2022年以来年医疗质量万里行实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度,第三十二页，共七十七页。,文件盒13：院内文件,管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件其他行政文件 工作总结、关于*任职的通知等文件党支部文件,第三十三页，共七十七页。,文件盒14：临床教学,临床教学管理制度科室临床教学教学方案、培训、要求、考核实习生讲座教学总结各种课件,文件盒15：传染病管理,各种传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件,第三十四页，共七十七页。,文件盒16：统计指标,科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表到病案室复印】前五位病种管理记录本【三来年的内容，按年度统计病案室获取资料】,第三十五页，共七十七页。,一律要求提供原件的五项内容,科研成果业务数据报表病历院务会议纪录总值班记录等,第三十六页，共七十七页。,上报材料根本管理方法,对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4、盒脊背打印对应指标的标题5、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,第三十七页，共七十七页。,二级综合医院评审标准2022年版,本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。二级医院定位：二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗效劳并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生