二级综合医院评审标准实施细那么及评判标准病案管理考核局部第一页，共四十六页。四、医疗质量管理与持续改进及评判分值〔十八〕病案质量管理与持续改进〔28条，28分〕医院要为每一位病人提供一份符合标准要求的病历〔住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等〕。病历的书写要符合?病历书写根本标准〔试行〕?的要求，病历管理要符合?医疗机构病历管理规定?的要求。第二页，共四十六页。18.1考核医院贯彻落实?医疗事故处理条例?、?病历书写根本标准〔试行〕?和?医疗机构病历管理规定?等有关法规、标准。〔2分〕18.1.1落实有关法律和标准所采取的措施与效果，有相关资料。〔1分〕18.1.2检查的手段和反响途径，有相关记录。〔1分〕第三页，共四十六页。18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。〔2分〕18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。〔1分〕18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性。〔1分〕随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。第四页，共四十六页。18.3考核医院保护病案及信息的平安性，防止丧失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。〔10分〕18.3.1病历/病案的平安管理〔5分〕18.3.1.1建立病历/病案及信息的平安管理制度，有相关资料。1分18.3.1.2建立病历/病案传递的平安管理制度〔包括隐私保护〕，有相关记录。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丧失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分18.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分18.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。1分第五页，共四十六页。18.3.2病历〔住院、门急诊〕在院内的流动程序与制度(5分〕18.3.2.1病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分18.3.2.2有无丧失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分18.3.2.3疾病、手术分类编码准确率>50%1分18.3.2.4住院病案提取正确率100%1分18325病案借阅归还率100%1第六页，共四十六页。18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。〔9分〕18.4.1对病案内在质量进行监控〔7分〕18.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人平安。1分18.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障...
