一系-外科病人的体液失调.pptx

外科病人的体液失调BODY FLUID DISORDERS浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科 王 伟 林,第一页，共七十九页。,第一节 概述体液平衡的调节 第二节 体液代谢的失调 第三节 酸碱平衡的失调,第二页，共七十九页。,概述体液平衡的调节,PART I,第三页，共七十九页。,胆囊切除术后第一天病人补多少液体？,两天不吃饭，要不要挂盐水？挂什么？挂多少？,第四页，共七十九页。,水是如何代谢和调节的？,第五页，共七十九页。,一、体液的量、分布,体液占体重的%成年男性 60%成年女性 50-55%,第六页，共七十九页。,体液的量和分布,细胞内液男40%女 30-35%细胞外液20%血浆 5%组织间液 15%,肌肉(7080%),脂肪(10%30%),第七页，共七十九页。,组织间液15%,功能性细胞外液90%迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。非无功能性细胞外液10%缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。,第八页，共七十九页。,无功能性细胞外液(nonfunctional extracellular fluid),结缔组织液 connective tissue water 脑脊液 cerebrospinal fluid 关节液 joint fluid 消化液 digestive fluid,有时可以导致明显的水电解质改变,第九页，共七十九页。,体 液60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,功能性90%,非功能性10%,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,体液的量和分布,第十页，共七十九页。,唾液 关节液 胆汁、胰液 蛛网膜下腔内液体,以下哪些不属于无功能性细胞外液？,第十一页，共七十九页。,二、体液的组成 体液由水和电解质组成,第十二页，共七十九页。,体液 body fluid,水 water,电解质 electrolyte,细胞内液 intracellular fluid,细胞外液 extracellular fluid,阳离子K+Mg2+,阴离子Cl HCO3,阳离子Na+,阴离子磷酸根 蛋白质,第十三页，共七十九页。,细胞外液的离子浓度,Na+135145 mmol/L K 3.55.5 mmol/L Cl 102 mmol/L HCO3 2127 mmol/L,细胞外液的渗透压 Osmotic pressure290-310 mmol/L,第十四页，共七十九页。,三、水钠钾的代谢,水的代谢 metabolism of water 钠的代谢 metabolism of sodium 钾的代谢 metabolism of potassium,第十五页，共七十九页。,水的代谢 metabolism of water,水的排出,机体每天产生大量的代谢产物600mmol，这些代谢产物需要从肾脏排出。,600mmol溶质/500ml尿量,肾排尿10001500 ml,第十六页，共七十九页。,水的代谢 metabolism of water,皮肤的蒸发和出汗 500 ml 肺的呼出水分 400 ml 肠排粪 100 ml,水的排出,第十七页，共七十九页。,水的代谢 metabolism of water,肾排尿 1500 ml皮肤出汗 500 ml肺呼出水分 400 ml肠排粪 100 ml,成人每日水的摄入量一般应为：20002500ml,第十八页，共七十九页。,2天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？,Na+?K+?,第十九页，共七十九页。,钠的代谢 metabolism of sodium,需要量 排泄 尿排出 汗液排出,饮食食盐人体日需要量45g77mmol,成人每日从尿中排出钠约7090mmol但肾脏有极强的保存钠于体内的功能，在钠摄入缺乏的情况下，从尿排出的钠即可减少。,0.25NaCl,第二十页，共七十九页。,钾的代谢 metabolism of potassium,生理需要量：34g/天 主要来源:食物 排泄：依靠肾脏的调节功能,但是，在人体钾摄入缺乏时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保存于体内，故易引起缺钾。,第二十一页，共七十九页。,肾脏对钠、钾代谢功能,钠：钾：,多补多排，少补少排，不补不排,多补多排，少补少排，不补也排,第二十二页，共七十九页。,四、水和钠的调节,第二十三页，共七十九页。,水和钠的调节,人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。,第二十四页，共七十九页。,水分丧失,细胞外液渗透压的增高,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,口渴，增加饮水,集合管的上皮细胞,远曲肾小管,抗利尿激素分泌增高,水份的再吸收,尿量,水和钠的调节,第二十五页，共七十九页。,水分过多,细胞外液渗透压的降低,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,抗利尿激素分泌减少,水份的再吸收,尿量,水和钠的调节,第二十六页，共七十九页。,细胞外液减少,肾素分泌的增加,肾小球旁细胞,肾脏入球小动脉的血压,压力感受器,血管内压力下降,血容量减少,远曲肾小管,肾素血管紧张素醛固酮,尿量减少，细胞外液增加,钠的重吸收,水和钠的调节,第二十七页，共七十九页。,细胞外液增加,肾素分泌减少,肾小球旁细胞,肾脏入球小动脉的血压升高,压力感受器,血管内压力升高,血容量增加,远曲肾小管,肾素血管紧张素醛固酮,细胞外液,钠的重吸收,水和钠的调节,第二十八页，共七十九页。,A 醛固酮分泌增加，钠的排出量减少 B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加 C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加 D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加,关于水和钠的调节，以下哪几项是正确的？,第二十九页，共七十九页。,胆囊术后第一天病人，医师如何下医嘱?,Inj 10GS 1500ml 5GNS 1000ml 10Pot-chloride 40ml,ivgtt qd,第三十页，共七十九页。,胆囊切除术后第一天,化验报告“Na+125mmol/L,K+6.0 mmol/L,请问该如何补液?,第三十一页，共七十九页。,体液代谢的失调,PART II,第三十二页，共七十九页。,体液代谢的失衡,水和钠的代谢紊乱 体内钾的异常 体内钙的异常 体内镁的异常 体内磷的异常,第三十三页，共七十九页。,水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,第三十四页，共七十九页。,第三十五页，共七十九页。,病因,第三十六页，共七十九页。,临床表现,+,+,+,+,+,+,+,+,+,第三十七页，共七十九页。,诊断,病史、临床表现红细胞压积明显增高Na、Cl浓度,第三十八页，共七十九页。,治疗,积极处理原发病缺什么补什么，补多少，如何补生理需要量尿量40ml/h，补钾,总原那么,第三十九页，共七十九页。,常用盐水,5GS5GNS林格氏液复发氯化钠溶液生理盐水,5碳酸氢钠溶液0.9NaCl1.25%碳酸氢钠溶液1.86乳酸钠溶液4.5%NaCl,第四十页，共七十九页。,等渗性缺水治疗,有缺水病症，体液丧失量5%体重一般情况下:3000ml生理盐水生理需要量 第一天补1/22/3),如何补？,第四十一页，共七十九页。,大量体液丧失病人大手术病人肝移植 最大输液量可以到达 56万ml/天 手术期内,第四十二页，共七十九页。,0.9NaCl：Na+154mmol/L Cl 154mmol/L 体液中的Na+、Cl浓度：Na+142mmol/L Cl 102mmol/L 大量输液 高氯血症,第四十三页，共七十九页。,平衡液：,等渗盐水和碳酸氢钠1.25 2：1复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液1.86 2:1,第四十四页，共七十九页。,低渗性缺钠缺水,Na+(mmol/L)血钠正常值血钠测得值体重0.6女性0.5,第四十五页，共七十九页。,如一女性病人60kg，Na+122mmol/LNa+mmol/L=(142-122)600.5600mmol/LNa(g)=600/17=35g左右当天补1/22/3，那么20g左右,第四十六页，共七十九页。,用什么盐水补？,高渗性盐水？中度低渗性缺水 丧失5体重生理需要量 1500ml+2500ml4000ml Na+:3000ml0.9=27g?,第四十七页，共七十九页。,高渗性缺水,中等 5体重补水量 Na+测得值血钠正常值体重(kg)4例：体重 60kg，Na+:152mmol/L补水1521426042400ml,第四十八页，共七十九页。,体内钾的异常,低钾血症 高钾血症,第四十九页，共七十九页。,体内钾的异常,第五十页，共七十九页。,临床表现,第五十一页，共七十九页。,治疗,低钾总量 68g速度 40ml/h,第五十二页，共七十九页。,高钾病人,抢救措施,肾上腺素 2mg iv、im10%葡萄糖酸钙/10%氯化 20ml iv st 5%NaHCO3 250ml iv ivgtt qd激素 10mg 输液等,第五十三页，共七十九页。,停用含钾溶液降低血清钾抗心律失常药,5%NaHCO3GS+RI肾功能不全者利尿剂血透、腹透,10葡萄糖酸钙100ml11.2%乳酸钠 50ml25GS 400mlRI 20u,ivgtt qd,第五十四页，共七十九页。,体内钙的异常,机体内钙的绝大局部99%以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙浓度正常值为2.252.75mmol/L，相当恒定。体内钙的异常 低钙血症 高钙血症,第五十五页，共七十九页。,低钙血症,血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关，有容易冲动、口周和指跖尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trousseau征阳性。,第五十六页，共七十九页。,治疗：纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解病症。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。,第五十七页，共七十九页。,主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危险。,高钙血症,第五十八页，共七十九页。,治疗对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术治疗；对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。,第五十九页，共七十九页。,体内镁的异常,正常血清镁浓度为0.701.10mmol/L。大局部镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。体内镁的异常 镁缺乏 镁过多,第六十页，共七十九页。,原因：饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失如肠瘘，是导致镁缺乏多的主要原因。其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。临床表现：镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其病症及体征可与钙缺乏相似。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。,镁缺乏,第六十一页，共七十九页。,治疗：镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/L(kgd)的剂量补充镁。如病人肾功能正常，而镁严重缺乏时，可按1mmol/Lkgd补充镁盐。肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁67mmol/L。完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除病症后，仍应每天补镁，持续13周，一般用量为510mmol/d。,第六十二页，共七十九页。,镁过多,体内镁过多主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。血镁水平常与血钾