★慢性血栓栓塞性肺动脉高压.pptx

慢性血栓栓塞性肺动脉高压,第一页，共三十八页。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是公认的一种肺动脉栓塞并发症。美国大约每年有5002500名患者罹患该病人数占急性肺动脉栓塞存活患者的0.10.5。和其他类型的肺动脉高压(PAH)一样，假设未得到正确而及时的干预，CTEPH可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝大多数CTEPH患者可以通过手术的干预而治愈。因此，CTEPH和其他类型的PAH进行明确的鉴别诊断非常关键。肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)是一种专门治疗CTEPH的肯定有效的措施。自从1958年首例PTE报道以来，全球已进行了2000多例PTEs绝大多数都是在加州大学的圣地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单位也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将CTEPH相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具体阐述。,第二页，共三十八页。,病理生理和自然病程,尽管CTEPH的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其他类型的肺血管疾病包括PAH也发现中心肺动脉血栓形成的报道，使人们对CTEPH的肺动脉栓塞起源提出了置疑。然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓塞的病因学假说。尽管CTEPH和特发性肺动脉高压(PAH)均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑块组成却不相同。Arbustini等人对这两种斑块曾进行组织病理学方面和免疫组化方面的研究：CTEPH的斑块由具有“髓样核的纤维组织和新生血管组成，其中“髓样核那么由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型糖蛋白免疫活性物质对红细胞膜的形成起重要作用。但PAH的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如何，CTEPH和IPAH的肺动脉管壁均出现明显重构类似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管壁不规那么以及中膜变薄。,第三页，共三十八页。,病理生理和自然病程,有研究说明：肺动脉压力升高通常不会由于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。大约45的CTEPH患者下肢多普勒超声提示既往曾有下肢静脉血栓形成进一步证实了CTEPH继发于血栓栓塞性疾病这一假说。,第四页，共三十八页。,病理生理和自然病程,尽管CTEPH在病因学上很可能是血栓栓塞源性，但血栓形成的易患因素尚未十清楚确。有研究说明CTEPH患者遗传性血栓形成的危险度增加，但也有研究证实较对照组没有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显示2050的CTEPH患者体内存在这种抗体。,第五页，共三十八页。,病理生理和自然病程,CTEPH患者即使没有明确的血栓复发或原位血栓形成的证据，其血流动力学进行性恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血管床动脉病变有关(这种病变在组织病理学上和PAH的动脉病变相同)，还与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。,第六页，共三十八页。,病理生理和自然病程,与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。假设未得到疗效确切的干预，绝大多数CTEPH患者会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压力和右心衰竭指数直接相关。Riedel等人报道：患者确诊时平均肺动脉压力超过40mmHg的患者5年生存率为30，而超过50mmHg的患者，5年生存率仅为10。Lewczuk等人发现：平均肺动脉压力在30mmHg以上与死亡率增加相关。,第七页，共三十八页。,临床表现,除非在极个别情况下，仅依据病症，心电图(ECG)表现，体格检查或肺功能检查(PFTs)几乎不可能鉴别诊断CTEPH和其他原因导致的PAH。CTEPH的病症可以类似于其他心肺根底疾病如冠状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼吸困难，从而导致CTEPH从发病到诊断明确平均要延后23年。劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不适以及晕厥也较常见。,第八页，共三十八页。,临床表现,CTEPH患者的体征和其他任何一种病因导致的PAH的体征根本一致。心脏听诊可以表现为P2亢进，分裂，右心室抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第四心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体征：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流淤滞性皮炎和发绀。在大约30的CTEPH患者的肺野可闻及高调的肺血流杂音，该杂音由于血液流经血栓局部阻塞或再通的管腔时产生湍流所致。这种杂音并非CTEPH所特有，在其他同样能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非IPAH的特点，因此时常需要进行鉴别诊断。,第九页，共三十八页。,临床表现,肺功能检测同样不具有特异性。假设不合并其他肺部根底疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能中度降低常常接近预计值的60。动脉血气分析通常显示CTEPH患者的肺泡-动脉氧气梯度增宽(平均4750mmHg)；脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血氧饱和度平均为90。低氧血症是VQ失调和心脏输出量下降导致混合静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运动时尤为明显。,第十页，共三十八页。,临床表现,CTEPH的心电图表现亦同其他原因导致的肺动脉高压表现相同。右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞和非特异性ST-T段改变亦很常见。偶尔心电图也可以表现正常。,第十一页，共三十八页。,诊断,诊断CTEPH一定要非常谨慎，要进行严格的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草率做出诊断，需要对患者进行综合评价，明确患者的血流动力学，生理学及解剖学方面的细节，并能完整的答复以下3个关键性问题：是否存在肺动脉高压?肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致?是否可以通过外科手术解决?,第十二页，共三十八页。,诊断,和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主要用于明确CTEPH是否同时合并其他肺部疾病。CTEPH的胸片X线表现包括肺动脉增宽，胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流减少以及代表肺梗死的楔样实变影。,第十三页，共三十八页。,诊断,经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和估测肺动脉压力。CTEPH患者的心脏超声可以表现为右心房增大，右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流，室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒张功能异常。利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超声心动图声学比照造影能够提示卵圆孔开放或其他心内分流的存在。,第十四页，共三十八页。,诊断,肺通气灌注扫描(VQ)也不能鉴别CTEPH和其他类型的PAH。CTEPH肺灌注扫描的典型表现为多肺段或肺叶缺损。而其他类型PAH通常表现为正常或呈斑片状亚段缺损。但也有报道显示：其他肺脏疾病如肺血管炎，肺肉瘤，先天性肺动脉狭窄，纵隔纤维化以及肺静脉阻塞性疾病等在VQ扫描上的表现偶可高度类似CTEPH。和血管造影相比，VQ扫描可以低估CTEPH患者肺动脉栓塞的范围，因此，即使只有单独一个肺段血流灌注不匹配，假设临床高度提示，仍应疑心CTEPH的存在。,第十五页，共三十八页。,诊断,VQ扫描提示有CTEPH且超声心动图提示有肺动脉高压的患者应该进行右心导管检查和肺动脉造影。静息状态下肺动脉压力正常的患者(平均肺动脉压力低于25mmHg)需要重新测定中等强度运动量时的肺动脉压力因为在肺血流不增加时，肺的显著性损害可能表现不明显。拟行PTE并具有冠状动脉性心脏病危险因素的患者需行冠状动脉造影检查，假设确诊为冠状动脉性心脏病，在FIE术中可同时进行冠状动脉旁路移植术，该手术对PTE的死亡率影响极小。,第十六页，共三十八页。,诊断,肺血管造影能够明确诊断慢性血栓栓塞性疾病并评价患者是否具有外科手术指征。即使重度肺动脉高压的患者，在左右主肺动脉分别注入少量非离子型造影剂都是相当平安的。造影过程中建议进行侧位和前后位两次成像，因为侧位像比单独前后位像更能清楚的分辨出肺叶和肺段的解剖学结构。CTEPH患者肺血管的表现不同于在急性肺动脉栓塞患者中观察到的管腔明确的充盈缺损。血管壁不规那么，血管呈索条状、网状、囊袋状以及血管完全阻塞是CTEPH的特征性表现。局限于单侧的血管病变大约占CTEPH的5，但单侧病变也可见于由于纵隔或肺门淋巴结病变，纵隔纤维化，肺肿瘤以及原发性肺血管肿瘤如肉瘤等导致血管外来性的压迫。近段肺动脉狭窄也可以见于动脉炎和先天性狭窄。,第十七页，共三十八页。,诊断,大约有30的患者，单凭肺血管造影尚缺乏以明确是否具有手术指征；有医学中心对这组患者行血管镜检查。血管镜是一种外径为3mm的纤维内镜，可以穿过血管鞘进入到肺动脉内对管腔进行荧光镜检查，末端连接有充满二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，到达直视血管壁结构的目的。CTEPH的典型表现包括内膜粗糙，凹陷，斑块，贯穿管腔的索条和网状组织以及局部再通后形成的通道。在这些中心行血管镜检查的患者大约有60随后进行了外科手术。而如果只根据肺血管造影结果，其中许多患者并不适合手术治疗。,第十八页，共三十八页。,诊断,虽然CT不是评估CTEPH的一项重要检查，但却可以为其他诊断性检查获得的信息提供补充。CTEPH在CT上的表现包括中心肺动脉血栓，管壁不规那么，管腔突然狭窄或中断，和梗死区域一致的局部或以胸膜为基底的楔形密度增高区，右心室肥厚，支气管动脉侧支循环形成以及马赛克实变征。有研究说明：多排CT评价非阻塞性血栓栓塞病变的价值不如数字减影血管造影(DSA)，但评价其他类型血栓栓塞疾病的价值却几乎相同。,第十九页，共三十八页。,诊断,在CT上即使未见到明显的血管阻塞征象，也不能排除手术治疗的可能，因此不能根据CT评价患者是否具有手术指征。然而，在明确合并有肺脏根底疾病如肺间质纤维化，肺气肿或恶性肿瘤等疾患时以及鉴别类似于CTEPH的其他疾病如肉瘤，外来性压迫时，CT扫描尤其有用，因为这些疾病都能影响到对手术指征的判断。,第二十页，共三十八页。,诊断,随着肺血管成像技术的不断进展，核磁共振显像(MRI)和核磁血管造影(MRA)在不久的将来会具有更大的诊断价值。有报道显示增强肺动脉MRA确诊慢性肺动脉高压的敏感率达89。一项研究报道：MRA在进行评估的16位患者肺动脉内均发现了血栓，并记录了其中15位患者血栓的完整范围。MRA不仅获得了同时进行的彩色多普勒超声检查，数字减影血管造影或CT扫描所获得的全部信息，并且还在6位患者身上有另外新的发现。但也有研究说明：MBA在鉴别慢性血栓栓塞性疾病和PAH方面的准确率为92，并不优于肺通气灌注扫描的准确率。,第二十一页，共三十八页。,治疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的首选治疗方法是肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)。手术指征是患者具有明显呼吸困难的病症并且静息或运动时血流动力学状态或通气功能受损；术前必须进行右心导管和肺动脉造影检查，目的是测定肺血管阻力(PVR)和明确肺动脉栓塞(PE)的部位和范围：一般要求PVR在3002000dynes(scm-5)之间，平均8001000dynes(scm-5)；肺动脉造影显示肺动脉栓塞50以上，且累及主肺动脉、肺叶和近段肺段动脉时具有手术指征。,第二十二页，共三十八页。,治疗,而大量累及小肺动脉的肺栓塞，不能从手术中显著获益，并且从小肺动脉取栓的器械设备及技术方法都还不成熟，而术后持续的肺动脉高压可以导致发病率和死亡率增高。医科院阜外心血管病医院已进行了十余例PTE，吴清玉医师等人制定的手术指征包括：年龄15岁，肺动脉造影显示肺栓塞为中心型者；右心导管检查为全肺阻力225.6mmHgsL，如为一侧肺栓塞，全肺阻力225.6mmHgsL亦应手术，如全肺阻力752mmHgsL，心功能级者危险性大；肝