⑦凝血与抗凝血平衡紊乱20101031.pptx

病理生理学专题,凝血与抗凝血 平衡紊乱,第一页，共七十七页。,概述 凝血系统功能紊乱*抗凝血系统功能紊乱*血管、血细胞的异常 DIC*DIC的病因及诱因 DIC的发病机制 DIC的临床表现 DIC诊断和防治的病理生理根底,第二页，共七十七页。,第一节 概 述,机体的凝血与抗凝血平衡,动态平衡,第三页，共七十七页。,第四页，共七十七页。,第二节 凝血系统功能紊乱,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,第五页，共七十七页。,【正常凝血系统激活】,1机体的止血功能 血管的痉挛收缩；血小板激活；启动凝血反响；血粘度增高。2血液凝固的链式反响1964-Macfarlane 血浆凝血因子;血液凝固的“反响模型理论 3)血小板在止、凝血过程中的作用(1)一相聚集,形成血栓;(2)二相聚集,参与凝血:PF3的参与使反响效率增高106倍,释放Fbg，V,/vWF,XIII及ADP；其它活性:胶原,第六页，共七十七页。,KK PK,Blood Coagulation,/a-TF-Ca2+(on membrane),a f,第七页，共七十七页。,共同凝血途径的三个阶段：,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原FII激活成凝血酶(FIIa 凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成,第八页，共七十七页。,【凝血因子异常】,一、与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病：A()，B()，C()血管性假血友病:1/3型(vWF),2型(vWF质)2、获得性血浆凝血因子减少 1凝血因子生成障碍 Vk缺乏：致、合成 肝功能严重障碍：凝血因子生成 2凝血因子消耗：如DIC时,第九页，共七十七页。,与凝血因子异常相关的疾病,1、血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。包括:血友病 A缺乏症 血友病 B缺乏症 血友病 C缺乏症 血友病A是典型的性染色体(X染色体)隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止,第十页，共七十七页。,沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢,沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢,第十一页，共七十七页。,2、血管性假血友病,病因：vWF血管性假血友病因子缺乏,platelet,vWF,GPb-,GPb/a,actived,与凝血因子异常相关的疾病,vWF,第十二页，共七十七页。,二、与血栓形成倾向有关的凝血因子异常,1、相关基因改变 凝血/抗凝/纤溶/血小板膜R的各种基因突变 2、环境因素疾病或不良习惯 分娩/激素/手术/节食/吸烟/三高/内皮损伤 3、获得性血浆凝血因子应激 I 因子与心梗、缺血性心脏病密切 4、血浆凝血因子水平和活性 多态性基因R353Q突变是缺血性心脏病的危险因素/变异/变异？,第十三页，共七十七页。,第三节 抗凝血系统功能紊乱,凝血系统,第十四页，共七十七页。,抗凝系统的组成,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统/肝细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、去除作用。体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物 纤溶系统,第十五页，共七十七页。,【抗凝血系统】,1)细胞 抗凝,单核吞噬细胞系统:凝血因子,TF,ET,Pln,免疫复合物等,肝细胞系统:合成PC,AT-,Plg.灭活a,a,a等,2)体液 抗凝,(1)血浆抗凝物质,(2)蛋白C(PC)系统,(3)纤溶系统,TFPI：灭活a,a,内皮C合成！,AT-,HC-：抑,X,Pln,其它:肝素,2-MG,1-AT,C1抑制物等,(凝血调节系统),PC+Ca2+aAPC灭活Va/a/抑X,PS-APC抗凝(释放t-PA,灭活PAI),PCI:是APC的天然抑制物,TM:VEC的IIR,TM+II激活PCAPC,构成：Plg/PAs/PAIs/2-AP/TAFI等。,激活:两个途径t-PA,uPA和 KK系统,PlgPln,纤维蛋白降解:,第十六页，共七十七页。,Blood CoagulationAnd Anti-coagulation,PC,PCI,TFPI-Xa,PlgPln,FDP,第十七页，共七十七页。,一、血浆中抗凝因子异常,合成减少,丧失消耗增多,E,肠道吸收蛋白障碍,肝脏功能障碍,外服雌激素,肾病患者丧失AT-,大面积烧伤/DIC,一AT-减少或缺乏与血栓倾向 获得性缺乏,第十八页，共七十七页。,遗传性缺乏,AT-缺乏/异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症,AT-基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-基因变异，可导致AT-缺乏、异常症的发生。分为：型：质/量均(Ia/Ib)型：活性异常a/b/c,第十九页，共七十七页。,二蛋白C和蛋白S缺乏与血栓倾向,1、获得性缺乏,Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况,PC和PS缺乏的原因：二者均依赖Vk,第二十页，共七十七页。,2、遗传性缺乏、异常症 蛋白C和蛋白S缺乏均为常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常临床上多形成深部静脉血栓。3、APC抵抗 指需在血浆中参加更多的APC，才能到达正常时同样局部凝血活酶时间(APPT)延长的现象。APC 能够使Va和a因子失活 见于抗PC抗体、PS缺乏、抗磷脂综合征和 V/基因突变。,二蛋白C和蛋白S缺乏与血栓倾向,第二十一页，共七十七页。,二、血浆中纤溶因子异常,一纤溶功能亢进引起的出血倾向 1、获得性纤溶功能亢进 见于：富含tPA的器官损伤，某些恶性肿瘤，肝功能严重障碍，DIC时继发纤溶亢进，溶栓疗法尿激酶/链激酶 2、遗传性纤溶亢进 见于2-抗纤溶酶缺乏症、PAI-1缺乏症,罕见！,第二十二页，共七十七页。,二、血浆中纤溶因子异常,二纤溶功能降低与血栓形成倾向 1、遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症 2、获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动/静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低。,第二十三页，共七十七页。,血栓形成相关的先天性异常,第二十四页，共七十七页。,第四节 血管、血细胞的异常,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,第二十五页，共七十七页。,【血管内皮细胞在凝血抗凝中的作用】,1.产生许多生物活性物质:PGI2/NO/ADPase/扩血管/抑Pt 2.调节凝血与抗凝血功能：异常时TF促进凝血；通过TFPI，TM-PC，肝素，2-巨球蛋白等抗凝3.调节纤溶系统功能：通过t-PA，u-PA的4.调节血管紧张度5.参与炎症反响的调节6.维持微循环的功能,一、血管内皮细胞的功能是血液与组织间的屏障,第二十六页，共七十七页。,二、血管内皮细胞的抗凝作用,VEC正常时不表达TF 生成PGI2/NO/ADP酶等扩血管物质，抑Pt聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用：产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质,第二十七页，共七十七页。,【血管的异常】,一、血管内皮细胞的损伤 1、机械刺激压力、切应力、张力 2、生化刺激激素、细胞因子、PAF等 3、免疫学刺激内毒素/补体/活化的WBC/体内异物等 二、血管壁结构的损伤 1、获得性血管损伤 型、型超敏反响导致血管损伤 2、先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜,第二十八页，共七十七页。,【血细胞的异常】,一、血小板在凝血中的作用及其异常一血小板在凝血中的作用,粘附,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,adhesion,第二十九页，共七十七页。,聚集aggregation血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,第三十页，共七十七页。,释放release 致密颗粒释放ADP，5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性 蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等 收缩constrict 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附adsorption 悬浮于血浆中的pt其外表能吸附许多凝血因子,第三十一页，共七十七页。,血小板的激活与作用,Platelet,第三十二页，共七十七页。,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,第三十三页，共七十七页。,二血小板的异常,1、血小板的数量异常1血小板减少：400X109/L(原发:慢粒/真红/继发:感染)2、血小板的功能异常 先天性缺乏GPb/:巨大pt综合征1遗传性因素:受体异常 GPb/a先天异常:Glanzman pt无力症 GPa/a异常 pt功能：尿毒症/肝硬化/骨髓增生/急白等 2获得性因素：pt功能：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等,第三十四页，共七十七页。,二、白细胞异常,白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍,激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质。急性白血病早期40%患者可有出血倾向。,第三十五页，共七十七页。,三、红细胞异常,红细胞数量的增多使血液粘滞度增高例如：真性红细胞增多症时。红细胞释放ADP增多 促进血小板的聚集。红细胞的大量破坏 可发生DIC。,第三十六页，共七十七页。,第五节 弥散性血管内凝血,一、DIC的概念 DIC是指在某些致病因子作用下，机体凝血系统被激活，大量促凝物质入血，形成纤维蛋白微血栓,造成凝血物质和血小板大量消耗,同时继发纤维蛋白溶解亢进,使血液由高凝状态转为低凝状态的病理过程。,第三十七页，共七十七页。,Waterhouse-Friderichsen syndrome,第三十八页，共七十七页。,二、DIC的病因及诱因,一DIC的病因,类 型 主要疾病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒性肝炎、流 行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血 病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌,绒毛膜上皮癌,卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎、多发性骨髓瘤等 妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痛、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手 术等 创伤/手术 严重软组织创伤,挤压伤综合征,大面积烧伤,前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,第三十九页，共七十七页。,一DIC的病因,第四十页，共七十七页。,二影响DIC发生开展的因素诱因,1、单核吞噬细胞系统功能受损：,吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物去除纤溶酶/FDP/内毒素等坏死组织，细菌等“封闭 其功能全身性Shwartzman反响 Sanarelli G.1924年,第四十一页，共七十七页。,2、肝功能严重障碍,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,第四十二页，共七十七页。,有原发(遗传性AT-，PC,PS缺乏症)和继发之分。如：妊娠三周孕妇血中Pt、I/V/X/等渐；而AT-、t-PA、u-PA，PAI。随妊娠 血液高凝明显，故产科意 外易发DIC。强烈应激亦 有此改变。,3、血液高凝状态,第四十三页，共七十七页。,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损缺氧、酸中毒加重MC,酸中毒时凝血因子酶活性升高，pt聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。5、纤溶系统功能状态：高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等可使纤溶功能，6-氨基己酸使用不当等。,4、微循环障碍,第四十四页，共七十七页。,三、DIC的发病机制,DIC发生开展的机制十分复杂，许多方面尚未明了。现在认为：DIC是原发病全面触发了机体正常的凝血机制而致凝血物质消耗过多，血液由高凝固转变为低凝固的过程。我们按DIC发病的开展过程来动态研究其不同时期的主要特点和机制。典型的DIC经过一般分为三期：,第四十五页，共七十七页。,一高凝期,血液凝固为顺序cascade，生理情况下，凝血瀑布链主要由TF+/a共同激活 X,启动凝血过程。1