RA病证结合诊疗指南巡讲.pptx

,类风湿关节炎病证结合诊疗指南,第一页，共三十九页。,国内外指南情况,第二页，共三十九页。,中医风湿病指南临床路径,第三页，共三十九页。,中医指南存在的问题,基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究,宇文亚,王永炎,吕爱平等.基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究J.世界科学技术(中医药现代化),2022,04:596-600.,风湿病中医药循证临床实践指南的应用性质量很低,第四页，共三十九页。,工程名称：中华中医药学会团体标准制修订立项单位：中华中医药学会风湿病分会立项时间：2022年1月,指南立项,第五页，共三十九页。,S,技 术 路 线 图,第六页，共三十九页。,工作会议,风湿病分会主导，26家单位，近60名专家参与，通过四次工作会议，制定了类风湿关节炎病证结合诊疗指南草案。,定稿会,第七页，共三十九页。,专家论证,中华中医药学会组织中医、西医专家，针对?类风湿关节炎病证结合诊疗指南草案?进行了论证考核，指南获得了评审专家的全票通过。根据评审专家意见，对指南进行了进一步修订、完善，上报中华中医药学会批准，已于2022年7月12日发布。,第八页，共三十九页。,文献检索,文献检索的方式：包括电子检索和手工检索。手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版物。电子检索：相关文献数据库。确定文献检索来源：指南的循证医学证据来源主要为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。中文数据库主要有：中国期刊全文数据库CNKI、中文科技期刊数据库维普、万方医学数据库WANFANG MED、中国生物医学文献数据库Sinomed；外文数据库主要有：MEDLINE、美国国立指南库(NGC)用于相关指南的检索、考克蓝图书馆(Cochrane Library)用于系统综述、meta分析等文献的检索。缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开发布的“指南、“共识、“临床路径、“古今专家经验、“病例报告、“病例系列等与此问题相关的中医药推荐意见。中文文献：4671篇 英文文献：275篇,第九页，共三十九页。,文献纳入、排除标准,纳入标准：明确诊断为类风湿关节炎，诊断标准为1987年ARA或2022年ACR/EULAR分类标准；干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或与西药联合应用；对照措施为西药免疫抑制剂单用或联合使用；既往公布的RA指南、诊疗标准、临床路径等；RA治疗的系统综述、meta分析；研究设计类型：不做限定。排除标准：干预措施和对照措施均为中医药疗法。中文文献：1136篇 英文文献：73篇,第十页，共三十九页。,专家共识的实施,遴选的共识成员：包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法学专家；循证医学专家；患者；医疗管理人员；药学专家；护理人员。推荐强度：根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推荐意见及强度，在共识过程中，但凡对某项治疗措施推荐人数超过总人数的80%，那么为推荐使用；推荐人数在60%且80%，那么为有选择推荐使用。专家共识的实施：第一轮主要针对指南的内容进行评价；第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行评价；第三轮主要针对药物的适用范围进行评价；第四轮治疗策略进行评价。经过四轮德尔菲法，以及广泛征求意见之后，达成专家共识。,第十一页，共三十九页。,指南内容,前言引言范围标准性引用文件术语和定义流行病学西医诊断辨证论治中成药选择外治疗法预防调摄治疗推荐,第十二页，共三十九页。,编写引言,类风湿关节炎的中医病名为“尫痹。?类风湿关节炎病证结合诊疗指南?编写是在基于符合中医药理论、辨证论治原那么根底上，通过30年中医治疗类风湿关节炎文献的检索、梳理，结合现代研究成果，并经过中华中医药学会风湿病分会专家的广泛论证而形成。本指南在于标准类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际学术开展接轨。,第十三页，共三十九页。,证据推荐级别及证据水平,证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价GRADE标准推荐强度：强推荐推荐使用、弱推荐有选择推荐使用证据质量：A高、B中、C低、D(极低)。因所纳入的研究异质性过大，无法进行meta分析，故只进行了单一研究的GRADE评价分析对于GRADE的降级因素，除“不一致性无法适用外，其他条目均进行评价。,第十四页，共三十九页。,流行病学,类风湿关节炎Rheumatoid arthritis,RA是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病痹证、痹病范畴，中医诊断为“尪痹。RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的患病率约为0.28-0.4%。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为4554岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3。,王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学M.北京：人民卫生出版社，2022年.Ru Li,Jian Sun,Li-Min Ren.et al.Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China:a large-scale cross-sectional survey in Beijing Rheumatology.2022;51:721-729 doi:10.1093.张奉春,栗占国.内科学风湿免疫科分册M.北京：人民卫生出版社,2022年.,第十五页，共三十九页。,诊断与评估,诊断标准：参照1987年美国风湿病学会ARA分类标准，或2022年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。病情评估及疗效评价：疾病活动指数DAS28ACR反响标准 ACR20/50/70简化的疾病活动指数SDAI和临床疾病活动指数CDAI美国健康评价问卷HAQ基于患者报告的临床结局量表-PROSharp评分X线MRI 评分系统关节超声半定量评分标准,J.S.Smolen,F.C,al.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice.Rheumatology 2003;42:244257.D.Aletaha,J.Smolen The Simplified Disease Activity Index(SDAI)and the Clinical Disease Activity Index(CDAI):A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.Clinical and experimental Rheumatology.2005.Leann Maska,Jaclyn Anderson,Kaleb Michaud，Measures of Functional Status and Quality of Life in Rheumatoid ArthritisArthritis Care&ResearchVol.63,No.S11,November 2022,pp S4S13DOI 10.1002/acr.2062012刘宏潇,姜泉,刘保延,等.基于类风湿关节炎患者报告的临床结局测量量表的初步构建J.中医杂志,2022,506:503-506.,第十六页，共三十九页。,辨证论治,证候分型：风湿痹阻证寒湿痹阻证湿热痹阻证痰瘀痹阻证瘀血阻络证气血两虚证肝肾亏虚证气阴两虚证,证候诊断依据：符合主症两条或符合主症一条，次症两条结合舌脉,第十七页，共三十九页。,风湿痹阻证,【诊断】主症：关节疼痛、肿胀，游走不定；关节疼痛、肿胀，时发时止。次症：恶风，或汗出；头痛；肢体沉重。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。【治法】祛风除湿，通络止痛【方剂】羌活胜湿汤?内外伤辨惑论?推荐使用，专家共识；蠲痹汤?医学心悟?有选择推荐使用，证据质量：C大秦艽汤?素问病机气宜保命集?有选择推荐使用，专家共识【中药推荐】羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。,第十八页，共三十九页。,【诊断】主症：关节冷痛，触之不温，皮色不红；疼痛遇寒加重，得热痛减。次症：关节拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。【治法】温经散寒，祛湿通络【方剂】乌头汤?金匮要略?推荐使用，证据质量：C桂枝芍药知母汤?金匮要略?有选择推荐使用，证据质量：C麻黄附子细辛汤?伤寒论?有选择推荐使用，专家共识【中药推荐】制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。,寒湿痹阻证,第十九页，共三十九页。,【诊断】主症：关节肿热疼痛；关节触之热感或自觉热感。次症：关节局部皮色发红；发热；心烦；口渴或渴不欲饮；小便黄舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。【治法】清热除湿，活血通络【方剂】宣痹汤?温病条辨?推荐使用，证据质量：C；当归拈痛汤?兰室秘藏?推荐使用，证据质量：C；二妙散?丹溪心法?推荐使用，专家共识【中药推荐】金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。,湿热痹阻证,第二十页，共三十九页。,【诊断】主症：关节肿痛日久不消；关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。次症：关节肌肉刺痛；关节僵硬变形；面色黯黧；唇暗。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。【治法】化痰通络，活血行瘀【方剂】双合汤?万病回春?推荐使用，专家共识【中药推荐】薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土贝母、苍术、徐长卿、川芎。,痰瘀痹阻证,第二十一页，共三十九页。,【诊断】主症：关节刺痛，疼痛部位固定不移；疼痛夜甚。次症：肢体麻木；关节局部色暗；肌肤甲错或枯燥无泽。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。【治法】活血化瘀，通络止痛【方剂】身痛逐瘀汤?医林改错?推荐使用，证据质量：C；桃红饮?类证治裁?卷五有选择推荐使用，专家共识【中药推荐】川芎、乌梢蛇、蜈蚣、鸡血藤、桃仁、没药、红花、丹参、当归、土鳖虫、地龙、水蛭、姜黄、全蝎、土鳖虫、穿山龙、伸筋草、蜂房、莪术、僵蚕、赤芍、三七、血竭。,瘀血阻络证,第二十二页，共三十九页。,【诊断】主症：关节痠痛或隐痛，伴倦怠乏力；面色不华。次症：心悸气短；头晕；爪甲色淡；食少纳差。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。【治法】益气养血，通经活络【方剂】黄芪桂枝五物汤?金匮要略?推荐使用，证据质量：C；十全大补汤?太平惠民和剂局方?推荐使用，专家共识；归脾汤?妇人良方?有选择推荐使用，证据质量：C【中药推荐】生地，熟地，鸡血藤，当归，白芍，黄芪，党参，白术，茯苓，黄精，穿山龙，阿胶。,气血两虚证,第二十三页，共三十九页。,【诊断】主症：关节疼痛，肿大或僵硬变形；腰膝酸软或腰背酸痛。次症：足跟痛；眩晕耳鸣；潮热盗汗；尿频、夜尿多。舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。【治法】补益肝肾，蠲痹通络【方剂】独活寄生汤?备急千金要方?推荐使用，证据质量B；三痹汤?校注妇人良方?推荐使用，证据质量C；虎潜丸?丹溪心法?有选择推荐使用，证据质量：D【中药推荐】肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、补骨脂、牛膝、桑寄生