quan肠外营养.pptx

病例讨论,第一页，共八十八页。,临床营养重要性,第二页，共八十八页。,糖作为单一能量系统的缺点,高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的02-尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏,第三页，共八十八页。,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,第四页，共八十八页。,全胃肠道外营养Total Parenteral Nutrition，TPN,肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,第五页，共八十八页。,院内肠外营养强适应征,胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍3-5天可恢复者无须PN严重的分解代谢状态5-7天内胃肠道无法利用者,第六页，共八十八页。,院内肠外营养中适应征,大手术创伤和复合性外伤5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良大手术前7-10天开始入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻,第七页，共八十八页。,院内肠外营养弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,第八页，共八十八页。,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,第九页，共八十八页。,并发症-中心静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成4-50%，锁骨下静脉33%经外周中心静脉插管PICC在PN时更加平安有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/LPN肺堵塞,第十页，共八十八页。,并发症-感染,导管败血症 发生率3-27%有感染病症应做血培养，原那么上中心静脉应拔除其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症,第十一页，共八十八页。,并发症糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L600mg/dL很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖,第十二页，共八十八页。,并发症蛋白质代谢异常,高血氨与氨基酸输入速度有关高氯性代谢性酸中毒氨基酸液含氯高谷氨酰氨GLN外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,第十三页，共八十八页。,并发症脂肪代谢异常,必需脂肪酸亚油酸和亚麻酸缺乏脂肪超载综合征脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%,第十四页，共八十八页。,脂肪乳剂的禁忌症,应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,第十五页，共八十八页。,并发症代谢方面,电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,第十六页，共八十八页。,并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积,第十七页，共八十八页。,并发症肝脏胆道,胆汁淤积直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,第十八页，共八十八页。,危重病人糖代谢特点,胰岛素胰高血糖素糖原分解及糖异生血糖假设葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,第十九页，共八十八页。,营养代谢-根本概念,根底能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)根底代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA食物特殊动力作用,第二十页，共八十八页。,BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEEkcal/d=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEEkcal/d=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重kg，以理想体重计算合理 H-身高cm；A-年龄岁举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,第二十一页，共八十八页。,BEE的计算估算,体重50Kg-1300Kcal/d体重60Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d,第二十二页，共八十八页。,营养代谢-REE的计算方法,REE=BEE*应激系数,第二十三页，共八十八页。,估算所需热量,所需热量=REE*活动，发热等因子活动，发热等因子 1.肌肉做功活动如下床、行走、搏斗或躁动热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,第二十四页，共八十八页。,各种营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal能全力 500ML=500Kcal蛋白质 1G=4Kcal,第二十五页，共八十八页。,过度营养over feeding,脂肪过量 肺内沉积及高血脂糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,第二十六页，共八十八页。,危重病人的代谢支持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,第二十七页，共八十八页。,PN时的本卷须知,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持根本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,第二十八页，共八十八页。,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丧失时增加。,第二十九页，共八十八页。,糖,胰岛素：应激反响时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，假设超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。假设配成4050%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%渗透压达2800 mOsm/L。,第三十页，共八十八页。,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。,第三十一页，共八十八页。,应用碳水化合物的原那么,葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能,第三十二页，共八十八页。,脂肪,目的 提供热卡，防止葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,第三十三页，共八十八页。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。最佳答案比例无定论输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法Y型接头。,第三十四页，共八十八页。,脂肪乳-禁忌症,休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症心肌梗死和中风；爆发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,第三十五页，共八十八页。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆可逆，酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳平安有效。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸FFAs与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d，MCT无影响。,第三十六页，共八十八页。,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,第三十七页，共八十八页。,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂MCT长链甘油三脂LCTMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速去除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能,第三十八页，共八十八页。,脂肪超载综合症,脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。,第三十九页，共八十八页。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质g/kg.d假设NPC缺乏，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200有报道为250为宜,第四十页，共八十八页。,氨基酸,作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L乐凡命或复方氨基酸含CL,第四十一页，共八十八页。,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸branched chain amion acid,BCAA包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。大白鼠,第四十二页，共八十八页。,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老,第四十三页，共八十八页。,力太,力太N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g(相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g),第四十四页，共八十八页。,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+生理需要量NaCl4.59g76.5153mmol尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体假设停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否那么单纯补钠那么补多排多，难以纠正。,第四十五页，共八十八页。,含0.9%NaCl的液体,能全力布瑞得福宝706代血浆君欣,第四十六页，共八十八页。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,第四十