ICU：CRBSI与血培养(全版).ppt

导管相关性血流感染与血培养,第一页，共一百一十一页。,目录：,ICU血流感染病原学特点导管相关性血流感染CRBSI如何通过血培养判断是否为CRBSI血培养的标准采集,第二页，共一百一十一页。,血流感染与ICU,血流感染BSI是一种严重的全身感染性疾病，近年来在住院患者中发病率呈上升趋势，特别是ICU的危重患者。国外研究显示在ICU超过2天的患者BSI的发生率为3.1%1国内一项为期3年的回忆性调查显示ICU获得性血流感染的发生率为9.99%2ICU中的BSI患者，在ICU的停留时间被延长7.5-25天，总体住院时间被延长4.5-32天3平均约51%的院内获得性BSI发生在ICU4,1.Journal of Hospital Infection(2007)65(S2)1711732.山东大学学报医学版Vol.45 No.3 March 2007,3.Clin Infect Dis 2001;33:132935.,4.CID 2004:39(1 August),第三页，共一百一十一页。,ICU发生BSI的易感因素,一项调查显示，在浙江省人民医院ICU2003-2006发生的57例BSI中：52例有创伤性置入导管史占91.23%48例气管插管或气管切开占84.21%36例曾联合应用抗生素 占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性肾病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制剂治疗占31.58%16例手术占28.07%,山东大学学报医学版Vol.45 No.3 March 2007,老年 70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史,机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间,第四页，共一百一十一页。,ICU发生BSI的病原学类型,Journal of Hospital Infection(2007)65(S2)171173,欧洲各国：,浙江省人民医院：,山东大学学报医学版Vol.45 No.3 March 2007,第五页，共一百一十一页。,ICU发生BSI的病原学类型,美国一项为期7年1995-2002，49家医院，24179例院内血流感染调查：发病率为60例/10000住院患者,复合死亡率为27%87%为单一细菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%常见致病菌：CoNS 31%金黄色葡萄球菌 20%肠球菌 9%念珠菌属 9%入院至感染平均间隔时间：大肠埃希氏菌13天 金黄色葡萄球菌16天 念珠菌属及克雷伯菌属22天 肠球菌23天 不动杆菌属26天CoNS、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致ICU患者的感染P0.01),CID 2004:39(1 August),第六页，共一百一十一页。,ICU发生BSI的病原学类型,ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金黄色葡萄球菌 不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统：G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌,第七页，共一百一十一页。,ICU各类病原菌导致BSI的发病率及死亡率,第八页，共一百一十一页。,导管相关性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,第九页，共一百一十一页。,导管相关血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI,定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热38、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,第十页，共一百一十一页。,CRBSI的现状,美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4,1.Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infections.Ann Intern Med 2000;132:391-402.Erratum,Ann Intern Med 2000;133:5.2.Burke JP.Infection control a prob-lem for patient safety.N Engl J Med 2003;348:651-6.3.OGrady NP,Alexander M,Dellinger EP,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1-29.4.National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System re-port,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85,第十一页，共一百一十一页。,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来 统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日2006-2022年，美国重症监护室CRBSI的感染率在1.3-5.5之间，导管使用率在39%-71%之间ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获 得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达35%有统计说明,在ICU中心静脉插管较未插管者引起血液感 染高出20-30倍,?血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007?中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS,CRBSI的现状,第十二页，共一百一十一页。,ICU住院超过2天患者BSI平均发生率为3.1%，平均发病密度如下：插管患者小于30%时，1.0 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者30%-59%时，2.3 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者为60%时，3.1 BSI事件/1000 ICU住院日这些BSI事件60%为CRBSI(定义为在发生感染48小时前，使用中心静脉导管引起的初级血流感染,Journal of Hospital Infection(2007)65(S2)171173,第十三页，共一百一十一页。,2022-2022 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析复旦大学附属中山医院,第十四页，共一百一十一页。,国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,CRBSI的常见病原菌,第十五页，共一百一十一页。,2022年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌2022年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,CRBSI的常见病原菌,第十六页，共一百一十一页。,美国联邦医疗保险与医疗救助效劳中心Center for Medicare&Medicaid Service停止支付局部医院感染诊疗费,手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2022年10月1日后出院的病人，如出现以下八类 CMS将不再支付给医院相关费用:,第十七页，共一百一十一页。,导管病原菌定植：导管头部、皮下局部或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和病症，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有外表皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或外表皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染,CRBSI类型：,第十八页，共一百一十一页。,CRBSI发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：1皮肤外表的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；2另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；3微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,第十九页，共一百一十一页。,CRBSI的危险因素,1、导管相关因素导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率导管留置时间,第二十页，共一百一十一页。,2、操作相关因素 穿刺部位:股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作标准性:操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究说明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,CRBSI的危险因素,第二十一页，共一百一十一页。,3、病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的外表凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的外表某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜,CRBSI的危险因素,第二十二页，共一百一十一页。,4、其它因素,最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理,输液 药物配置过程中的屡次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素 血管内装置假设行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，那么会 增加感染概率。患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥 漫性病变烧伤及远处感染病灶等病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍,CRBSI的危险因素,第二十三页，共一百一十一页。,CRBSI的临床表现,插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染病症：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社,第二十四页，共一百一十一页。,通过血培养判断是否为CRBSI,第二十五页，共一百一十一页。,CRBSI送检方法:,首先判断导管是否仍有保存的必要性按导管保存与否分别采用不同的送检方法,第二十六页，共一百一十一页。,如需保存导管:,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套那么从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近5min，各自做好标记。,第二十七页，共一百一十一页。,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养Following Vortex或超声降解,如无需保存导管:,第二十八页，共一百一十一页。,短期外周静脉导管(包含留置针在内的CRBSI判读,第二十九页，共一百一十一页。,短期外周静脉导管及CVC(包含留置针在内的CRBSI判读,第三十页，共一百一十一页。,中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读,第三十一页，共一百一十一页。,血培养的标准采集,第三十