PCI术后患者的心脏康复--指南与现实(2016盛京会).pptx

沈阳军区总医院 张剑2022年7月 沈阳,PCI术后患者的心脏康复指南与现实,第一页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二页，共四十五页。,近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增长缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务,术前,术后,缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题,第三页，共四十五页。,随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低,黑人-BMS vs 黑人-DES,白人-BMS vs 白人-DES,黑人-BMS,白人-BMS,黑人-DES,白人-DES,死亡和心梗事件率,试验入组后天数,2022年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架DES患者的预后显著优于裸支架BMS。,第四页，共四十五页。,PCI术后TIMI-3级血流，但-,PCI术后TIMI-3级血流患者仍有,31%,存在微循环障碍,74%,出现术中心肌损伤,J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8,稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实,中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南(2022)指出：,行PCI术的患者,PCI：以斑块为中心？以血管为中心？,第五页，共四十五页。,研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物n=1149或优化药物n=1138两个治疗组。主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年中位数4.6年,优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病,结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗根底上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。,COURAGE研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,第六页，共四十五页。,NEJM.2007;356:1503,n=2287，冠心病患者，随机分为PCI和最佳答案药物治疗2组,34%,42%,PCI+“最佳答案药物组,“最佳答案药物组,1年后仍有心绞痛发作的患者比例,常规血流动力学药物控制病症是缺乏够的,COURAGE研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,第七页，共四十五页。,美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%,时间技术特点,1997裸金属支架初步应用,1999统一格式裸金属支架,2001血管内近距离放射治疗,2004药物洗脱支架初步应用,2006药物洗脱支架,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2022;2:607-615,NHLBI：美国国立心肺血液研究所从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者病症和生活质量随时间变化的趋势,第八页，共四十五页。,血运重建后运动耐量普遍下降40%(中国人群数据),北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响,Wei Zhao,Fuchen Zhang,Wei Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2022 Mar 19;9:50,第九页，共四十五页。,PCI术后患者仍然面临诸多问题,PCI术后,死亡,支架内再狭窄,剩余心绞痛,焦虑、抑郁,运动耐量下降,第十页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第十一页，共四十五页。,心绞痛病症与运动耐量降低形成恶性循环,第十二页，共四十五页。,IHD患者消除病症和恢复活动同等重要,J Am Coll Cardiol 2022;60:e44 164.,全面或近乎完全的消除心肌缺血病症,保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量,第十三页，共四十五页。,美国指南推荐2005 and 2013,欧洲指南推荐2010,指南推荐-心脏康复,第十四页，共四十五页。,PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复,心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,第十五页，共四十五页。,我国心脏康复处于起步阶段,第十六页，共四十五页。,学会制定心脏康复专家指南共识,第十七页，共四十五页。,本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2022.,Kashish Goel et al.Circulation.2022;123:2344-2352,PCI术后运动康复已经越来越成为趋势,第十八页，共四十五页。,Goel K,Circulation 2022;123:2344-2352,PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者,45%总死亡率 31%心血管死亡率 27%死亡、心梗、靶血管重建,Mayo Clinic:2 395患者,40%心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,第十九页，共四十五页。,运动训练显著改善心绞痛病症,Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2022;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,第二十页，共四十五页。,运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量,Clair MS,et al.Clin Cardiol.2022;37(4):233-8,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，比照心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,第二十一页，共四十五页。,支架管腔丧失mm,运动康复改善PCI术后支架管腔丧失,本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丧失情况。,Fig.2.Late lumen loss per stent according to treatment group.Median late luminal lossper patient with range.LLL:late lumen loss per stent.Boxes show the interquartilerange.p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups.,0.140.57,0.540.88,P=0.02,第二十二页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二十三页，共四十五页。,24,PCI术后心脏康复的可能机制,增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反响,第二十四页，共四十五页。,25,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力,冠心病患者规律的运动训练可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡,PCI术后心脏康复的可能机制,第二十五页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二十六页，共四十五页。,何时开始心脏康复?,DTS VG,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。,第二十七页，共四十五页。,时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始 稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行,急性期康复,PCI术后患者康复程序,第二十八页，共四十五页。,PCI术后患者康复程序,急性期康复运动,第二十九页，共四十五页。,时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续3090min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次,稳定期心脏康复,PCI术后患者康复程序,第三十页，共四十五页。,31,PCI术后心脏康复运动处方制定,运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或6080%VO2 max/kgMETs以最大心率的60%85%为指标RPE Borg分级约13-15级 运动方式：步行、自行车、太极拳运动时间和频率：10-60分钟,第三十一页，共四十五页。,连续的间断的高强度间断的,训练模式,85-90%,30-40%,90-95%,50-60%,第三十二页，共四十五页。,33,PCI术后心脏康复注意点,根据冠状动脉病变情况、心脏功能、年龄等将病人分为低、中和高运动强度康复组。长期坚持康复运动,出院后定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生作为冠心病二级预防的重要局部术后病人接受抗凝抗血小板治疗,康复运动中应注意有无出血,第三十三页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第三十四页，共四十五页。,沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来，已经对2000余例患者进行了运动心肺评估目前平均日行运动心肺评估患者8-10人 评估患者中90%为PCI术后患者，高危患者1386例。,本中心经验,第三十五页，共四十五页。,872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况,本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后，冠脉病变情况明确，经完全及不完全血运重建，为早期开展运动心肺评估及运动治疗提供了平安保障,第三十六页，共四十五页。,心肺运动试验,测试时间选择美国心血管疾病康复与二级预防指南：出院前，应根据急性心肌梗死患者的具体情况，进行无创运动试验评估I类推荐B级证据本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均为急诊或择期PCI术后，均在出院前行心肺运动试验，检查时间发病后3-28天，平均101天；介入诊疗术后1-14天，平均31天,第三十七页，共四十五页。,强度选择如何确定试验递增功率美国心脏病学学会ACC)、美国心脏协会AHA和美国运动医学学会ACSM公布的运动试验指南推荐：个体化原那么，运动试验总的持续时间8-12分钟本中心1386例高危患者平均递增功率为13.71.8W，无氧阈：3.00.6METs27例未测出，平均峰值负荷：3.80.7METs，运动时间：73min,提示：高危患者运动耐量重度下降，宜选择低水平功率递增,心肺运动试验,Balady GJ,et al.Circulation,2022,122(2):191-225,第三十八页，共四十五页。,高危冠心病患者心肺运动试验完成情况,心肺运动试验,本中心高危康复患者1386例中有27例未测出无氧阈占1.9%，原因是恶性心律失常3例，自觉疲乏无力要求终止