NSAID与胃肠道损伤.pptx

非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防与治疗,1,第一页，共五十四页。,NSAID在临床广泛应用,肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病感冒、头痛心、脑血管病预防大肠癌预防,中山一院消化科,2,第二页，共五十四页。,NSAIDs的临床应用,世界上最常用的药物17,000,000美国人(7%)每日使用NSAID药物副反响占住院总数5%-7%,而NSAID占其中的30%,Pirmohamed M,et al.BMJ 2004;329:15-9Gabriel SE;et at.Ann Intern Med 1991;115:787-96,3,第三页，共五十四页。,NSAID的副反响,胃肠道粘膜肾脏心血管系统肝其他:过敏、肺,4,第四页，共五十四页。,NSAID可引起胃肠道黏膜损害,上消化道小肠 大肠食管炎 溃疡 溃疡粘膜下出血点 狭窄 狭窄糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔溃疡(胃十二指肠)肠病 胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IBD复发穿孔,5,第五页，共五十四页。,6,第六页，共五十四页。,死亡人数,Singh G and Ramey D.Jrheum,1998,25(suppl),8-16,美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而死亡人数每年达16,500,子宫颈肿瘤,哮喘,恶 性黑素瘤,NSAIDs胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,7,第七页，共五十四页。,COX2抑制剂的问世降低了NSAID相关性不良事件了吗?,相对胃肠道副反响减少,但绝对数却上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人,Mamdani M,et al.BMJ 2004;328:1415-6,中山一院消化科,8,第八页，共五十四页。,中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜损伤发生率,118例内镜下粘膜正常62 53%胃十二指肠损伤56 47%溃疡16 14%球部7胃6 复合3 糜烂4033%球部6胃30复合4,中山一院消化科,9,第九页，共五十四页。,病症例数黏膜损伤%溃疡糜烂有病症6631471120无病症 52 2854523总计 11856,自主病症与内镜下粘膜损伤的关系,NSAID相关性胃肠黏膜损伤与病症不相关,中山一院消化科,10,第十页，共五十四页。,NSAID引起的胃十二指肠损害,疾病相对危险度ORPUGUDU34出血3.09穿孔5.93死亡并发症相关7.62,Sung et al.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:G58-68 Larkal et al.J Clin Gastroenterol 1989;11:158-62 Graham et al.Ann Intern Med 1993;119:257-62 Hawkey.Gastroenterol 2000;119:521-35,中山一院消化科,11,第十一页，共五十四页。,NSAID与溃疡出血,溃疡出血组 无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较p0.05陈旻湖，等.新医学 1998,45%,15%,NSAID,无,中山一院消化科,12,第十二页，共五十四页。,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,中山一院消化科,13,第十三页，共五十四页。,低剂量阿斯匹灵的平安性Serrano P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1945-53,903例心血管病服用低剂量阿斯匹灵的连续病人(75325mg/d)平均随访45个月41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年,中山一院消化科,14,第十四页，共五十四页。,低剂量阿斯匹灵的平安性,研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的平安性所有患者胃黏膜PG水平比基线降低40%发现3例GU,其中1例为10mg组81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40%并可见黏膜损伤,Cryer B,et al.Gastroenterol 1999;117:17-25,超低剂量的阿斯匹灵也不平安,中山一院消化科,15,第十五页，共五十四页。,COX-2抑制剂,非选择性COX抑制剂 Aspirin及传统NSAID倾向性COX-2抑制剂 美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮特异性COX-2抑制剂 celecoxib、rofecoxib,中山一院消化科,16,第十六页，共五十四页。,中山一院消化科,17,第十七页，共五十四页。,特异性COX-2抑制剂平安吗?,287例PU出血病人,先治愈溃疡及铲除HP,观察六个月,P0.05,Chan FK,et al N Engl J Med 2002;347:2104-10,中山一院消化科,18,第十八页，共五十四页。,特异性COX-2抑制剂平安吗?,222例病人在观察期末行内镜检查,Chan FK,et al.Gastroenterology 2004;127:1038-43,中山一院消化科,19,第十九页，共五十四页。,塞来昔布：对老年人胃粘膜的影响,研究对象及分组：年龄66岁加拿大老年人，服用 非选择性NSAIDs：5,391例 双氯芬酸米索前列醇：5,087例 罗非昔布：14,583例 塞来昔布：18,908例 对照组:随机选择没有服用NSAIDs者100,000例,Mamdani M,et al.BMJ 2002;325:624-9,研究二,中山一院消化科,20,第二十页，共五十四页。,塞来昔布：上消化道出血的危险性与对照组相似,时间天,住院患者(%),0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0,60,120,180,240,295,比率95%CI,抚慰剂组1.0,罗非昔布1.91.3-2.8,西乐葆1.00.7-1.6,双氯芬酸+米索前列醇3.01.7-5.6,传统NSAIDs4.02.3-6.9,在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值调整后,Mamdani M,et al.BMJ 2002;325:624-9,研究二,天,中山一院消化科,21,第二十一页，共五十四页。,NSAID胃肠道黏膜损伤的机制,直接作用胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内(中性),离子化后导致损伤间接损伤抑制环氧合酶,导致前列腺素合成下降NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤,中山一院消化科,22,第二十二页，共五十四页。,NSAID损害的局部作用,胃内pH2.5非离子化NSAID离子化NSAID 细胞能量代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性 H+反弥散粘膜损害,中山一院消化科,23,第二十三页，共五十四页。,NSAID损害的系统作用,NSAID微血管损害 ICAM-1 前列腺素合成中性粒细胞粘附 粘液、外表磷脂 上皮修复微血管缺血 HCO3-分泌 胃粘膜血流量自由基增加粘膜损害,NO,中山一院消化科,24,第二十四页，共五十四页。,NSAID溃疡的特点,GUDU 多发性 较大 无痛性不少患者以溃疡出血或穿孔为首发病症,中山一院消化科,25,第二十五页，共五十四页。,女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡,中山一院消化科,26,第二十六页，共五十四页。,男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。内镜下发现球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗,中山一院消化科,27,第二十七页，共五十四页。,男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无任何消化道不适。内镜下发现DU,中山一院消化科,28,第二十八页，共五十四页。,NSAID相关性溃疡的治疗,中山一院消化科,29,第二十九页，共五十四页。,NSAID溃疡的治疗,如可以停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 如不能停用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 检测Hp，阳性者应铲除Hp 治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持 治疗,中山一院消化科,30,第三十页，共五十四页。,Treatment of NSAID-associated gastric ulcer:effect of stopping or continuing NSAID,All patients on ranitidine 150mg bid,Cumulative healing rate(%),71,95,100,54,*63,79,NSAID stopped(n=47),NSAID continued(n=37),Weeks of treatment,*P=0.004*P=0.001,Lancaster Smith et al.1991;32:252,中山一院消化科,31,第三十一页，共五十四页。,PPI与H2RA对NSAID相关溃疡的疗效比较,中山一院消化科,32,第三十二页，共五十四页。,PPI与Misoprostol对NSAID相关溃疡的疗效比较,中山一院消化科,33,第三十三页，共五十四页。,NSAID溃疡的治疗PPI vs 硫糖铝,=98,Porro B,et al.APT 1998;12:35,中山一院消化科,34,第三十四页，共五十四页。,NSAID相关溃疡的预防,中山一院消化科,35,第三十五页，共五十四页。,NSAID胃肠道损伤危险因素(美国胃肠病学会共识意见),曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血)4-5倍年龄超过60岁5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍)10倍同时使用糖皮质激素4-5倍同时使用抗凝剂10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,中山一院消化科,36,第三十六页，共五十四页。,什么情况需要采取预防措施?NSAID溃疡发生的高危因素,有消化性溃疡病史 高龄患者60y NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用 有严重伴随病,中山一院消化科,37,第三十七页，共五十四页。,NSAID溃疡的预防,对有高危因素患者必须采取预防措施 尽可能选择副反响少NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA、胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规铲除Hp,Feldman M.Uptodate 2005,中山一院消化科,38,第三十八页，共五十四页。,H2RA预防NSAID溃疡的RCT研究,285例长期NSAID使用者随机分为3组,24周后内镜检查,Jaha AS,et al.N Eng J Med 1994;30:1435-9,H2RA预防NSAID溃疡用药剂量比常规剂量大,溃疡发生率,中山一院消化科,39,第三十九页，共五十四页。,PPI预防阿斯匹灵引起的溃疡并发症,123例溃疡病人先行HP铲除疗法,然后给予阿斯匹灵100mg/d,随访12个月,终点是出现溃疡并发症,Lai KC,et al.N Eng J Med 2002:346:2033-8,中山一院消化科,40,第四十页，共五十四页。,PPI预防NSAID溃疡的RCT研究,537例NSAID长期使用者随机分为3组,并在4、8、12周行胃镜检查喜克溃组因腹泻等副反响而撤药比其他两组多,Graham DY,et al Arch Intern Med 2002;162:169-75,中山一院消化科,41,第四十一页，共五十四页。,NSAID相关性GI损伤的预防112篇文章的系统回忆,药物RR95%CI降低后果PPI0.090.02-0.47病症性溃疡Misoprostol0.570.36-0.91严重并发症0.360.20-0.67病症性溃疡选择性COX20.410.26-0.65病症性溃疡特异性COX20.490.38-0.62病症性溃疡0.550.38-0.80严重并发症H2RA无效除H2RA外,均可明显降低内镜溃疡的发生率,Hooper L,et al.BMJ 2004;329:948,中山一院消化科,42,第四十二页，共五十四页。,胃黏膜保护剂在预防NSAID相关溃疡的作用,中山一院消