MDS的分型及细胞形态改变.pptx

各位专家 教授 老师 同行们 上 午 好,第一页，共八十七页。,MDS的分型及细胞形态改变,北京协和医院血液科葛昌文,第二页，共八十七页。,第一 骨髓增生异常综合征的定义,骨髓增生异常综合征MDS是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还缺乏以诊断白血病，可演变为白血病。,第三页，共八十七页。,第二 诊断与鉴别诊断,1.发病原因分类：1原发性MDS：无明确发病原因；2继发性MDS：多继发于化疗、放疗后，亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。3特殊类型MDS：低增生性MDS。2.形态学分类：1FAB标准；2WHO标准；3国内标准。,第四页，共八十七页。,FAB协作组骨髓增生异常综合征分型,MDS类型标准FAB 1982年、1994年修订,第五页，共八十七页。,第六页，共八十七页。,MDSWHO分型标准,第七页，共八十七页。,第八页，共八十七页。,第九页，共八十七页。,MDS国内分型分期建议,第十页，共八十七页。,评价,国内MDS分型标准因采用“原+早，标准过松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于预后和疗效判断。FAB分型标准被广泛采用，但仍存在缺乏。目前WHO分型还未被广泛推广。,第十一页，共八十七页。,红系在MDS病态造血中,质和量的异常表现最为突出：量异常改变表现：1、骨髓有核红细胞增生异常，常60%，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。2、少数患者有核红细胞5%，骨髓呈“纯红再障 样改变，形态学无异常改变。,红系病态造血,第十二页，共八十七页。,1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀感。,质异常主要表现：,第十三页，共八十七页。,幼红细胞核形异常-花瓣样核,第十四页，共八十七页。,幼红细胞核形异常-核分叶,第十五页，共八十七页。,多核幼红细胞,第十六页，共八十七页。,多核幼红细胞,第十七页，共八十七页。,红系-核碎裂,第十八页，共八十七页。,胞浆发育与核形发育不平衡-巨幼变,第十九页，共八十七页。,红系-特巨红,第二十页，共八十七页。,环形铁粒幼红细胞,第二十一页，共八十七页。,有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞为正常红细胞210个以上大小。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。,第二十二页，共八十七页。,成熟红细胞大小不等-大红细胞,第二十三页，共八十七页。,成熟红细胞大小不等-大红细胞,第二十四页，共八十七页。,一FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订原始粒细胞的定义：分为两型，其主要不同点在于胞浆的特征。1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。,粒系病态造血：,第二十五页，共八十七页。,二、原始粒细胞形态多样化/不典型：1.胞体大小不一，外形不规那么或呈小原粒型似淋巴样，称之为粒淋不分现象等付形变往往被无视。2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规那么等。核染色质丰 富、致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红 之浆有相似之处称之为粒红不分现象。4.原始细胞“簇现象：3个以上原始细胞聚集成“簇分布。此现象在RAEB、RAEB-t多见。,第二十六页，共八十七页。,三、MDS的Auer氏小体+：MDS的原始细胞有Auer小体规定：FAB1982规定MDS有Auer小体时，原始细胞为520%就可晋升为RAEB-t，提示在短期内进展为AML。据我们临床观察，以出现Auer小体在诊断类型晋级理由缺乏，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无Auer小体。,第二十七页，共八十七页。,四粒系形态异常常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出：1.胞体：大小不等或巨型变，成熟障碍(中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞比例明显偏低，极少病例类似“慢粒样 改变。,第二十八页，共八十七页。,2.核形:不规那么、畸形或呈退形性变，另有双核、多核、核不对称形改变原始粒细胞杆状核 粒细胞各阶段均可见。核染色质发育缓慢或 浓缩不均，核叶分化不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。核浆发育不平衡，在局部中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。,第二十九页，共八十七页。,粒系-双核原始粒细胞,第三十页，共八十七页。,粒系-双核中、晚幼粒细胞,第三十一页，共八十七页。,粒系-多核,第三十二页，共八十七页。,粒系-核不对称,第三十三页，共八十七页。,粒系-核畸形,第三十四页，共八十七页。,粒系-核多分叶,第三十五页，共八十七页。,粒系-Pelger-huet畸形,第三十六页，共八十七页。,粒系-核不分叶,第三十七页，共八十七页。,3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小呈“黄沙土样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。,第三十八页，共八十七页。,粒系-胞浆“黄沙土样颗粒,第三十九页，共八十七页。,粒系-胞浆“黄沙土样颗粒,第四十页，共八十七页。,粒系-内外浆,第四十一页，共八十七页。,粒系-胞浆内颗粒减少或缺如,第四十二页，共八十七页。,粒系-胞浆内颗粒增多并有空泡,第四十三页，共八十七页。,五粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多，其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。,第四十四页，共八十七页。,原始粒细胞,第四十五页，共八十七页。,不典型原始粒细胞,第四十六页，共八十七页。,原始细胞“簇现象,第四十七页，共八十七页。,三、单核系：单核/幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义，FAB规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断CMML条件之一。实际上MDS患者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多，甚至有的与粒细胞形态难以区分。,第四十八页，共八十七页。,单核细胞数量增多,第四十九页，共八十七页。,单核细胞数量增多及形态异常空泡,第五十页，共八十七页。,MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障碍仍是MDS不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。,四、巨核系,第五十一页，共八十七页。,1、病态微型淋巴样小巨核：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大 小，约68um。少叶或单圆核巨核细胞 在MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义；2、病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约1015um；,第五十二页，共八十七页。,3、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于 正常成熟巨核细胞210倍以上，6、7个甚至 10余个之多叶状；4、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系 统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至12um以上，也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。,第五十三页，共八十七页。,淋巴样小巨核,第五十四页，共八十七页。,病态小型巨核细胞,第五十五页，共八十七页。,双核、多圆核巨核,第五十六页，共八十七页。,巨型及异型血小板,第五十七页，共八十七页。,巨型及异型血小板,第五十八页，共八十七页。,5、病态及正常巨核细胞计数方法：1全骨髓有核细胞分类计数ANC中见到各种病态巨核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。2计数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正常巨核及病态巨大型巨核细胞/片面积，用低倍镜顺序寻找，再用油镜下识别分类计数；3计数1000个骨髓有核细胞多在涂片偏尾部中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用。以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片，仔细识别病态巨核细胞。,第五十九页，共八十七页。,MDS具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常，可作为诊断的重要依据。但是病态造血细胞并非MDS所特有，也可见于其它疾病：骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML；急性髓性白血病；溶血、营养性贫血、AA、PNH；自身免疫系统疾病：SLE、AIDS等；肝病、肾病、肿瘤等；白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。所以必须紧密结合临床及其它检查综合分析判断才有意义。,体会,第六十页，共八十七页。,原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准；血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要；Auers小体意义不大，不宜作为晋级标准；病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例；分型需屡次计数取其平均值一般计数400个以上细胞；应多部位屡次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要；FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同时是可逆的。,第六十一页，共八十七页。,放映结束 谢谢,第六十二页，共八十七页。,第六十三页，共八十七页。,病例1,韩兆云 男 54岁2003-1-15：间断无规律发热1月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症或“斑疹伤寒。血常规结果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常规结果：Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。诊断结论：MDS-RA,第六十四页，共八十七页。,以粒系病态造血为主,第六十五页，共八十七页。,第六十六页，共八十七页。,第六十七页，共八十七页。,病例2,杨小玲 女 59岁 皮肤黄染50年，伴肝脾大30年，巩膜黄染，血色素降低20年。血常规：RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。诊断结论：MDS-RA,第六十八页，共八十七页。,以红系病态造血为主,第六十九页，共八十七页。,第七十页，共八十七页。,第七十一页，共八十七页。,病例3,程克新 女 34岁诊断结论：MDS-RAS,第七十二页，共八十七页。,其它病态造血,第七十三页，共八十七页。,病例4,江萍 女 46岁血常规：RBC：2.451012/L，Hb：95g/L，WBC：3.83109/L，PLT：42109/L。诊断结论：MDS-RAEB,第七十四页，共八十七页。,原始粒细胞：7%,第七十五页，共八十七页。,病例5,范容义 女 53岁诊断结论:MDS-RAEB-t,第七十六页，共八十七页。,原始粒细胞：24.5%,第七十七页，共八十七页。,病例6,牛大红 男 40岁 第一次血常规：RBC：3.631012/L，Hb：11.6g/L，WBC：5.7109/L，PLT：28109/L。仅表现为血小板减少。,第七十八页，共八十七页。,粒系增生，原始粒细胞稍多,占4.5%，余各阶段比例形态大致正常。红系增生以中晚幼红为主,尤以晚幼红明显增多，可见少量把戏核幼红细胞。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常