IDSA：2016-新版曲霉菌病诊治指南.ppt

,IDSA：2022 新版曲霉菌病诊治指南,Patterson TF,Denning DW,Fishman JA,et al.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2022 Update by the Infectious Diseases Society of America.J.Clinical infectious diseases,2022.,卢永辉,2022.07.11,1,微信公众号：感染时间 步步非烟,第一页，共五十一页。,2,1.Rating the Quality of the Evidence,第二页，共五十一页。,3,2.Determinants of the Strength of Recommendation,Quality(certainty)of evidence,Resources andcost,Patientsvalues&preferences,Balance betweenBenefits,harms,&burdens,第三页，共五十一页。,4,3.Implication of the Strength of Recommendation,第四页，共五十一页。,5,曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。时隔 8 年，美国感染病学会IDSA就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2022 旧版指南。该 2022 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。,第五页，共五十一页。,6,1,2,3,4,5,6,7,易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？,如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？,选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？,侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？,有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及如何处理突破性感染？,何时对患者进行经验性治疗？,如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？,第六页，共五十一页。,易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？,1,7,第七页，共五十一页。,1应将住院的异体造血干细胞移植HSCT接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露时机强烈推荐；证据级别低。2也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病IA的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者强烈推荐；证据级别低。3假设住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房强烈推荐；证据级别低。4建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露时机，包括防止园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地强烈推荐；证据级别低。5白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。假设发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估强烈推荐；证据级别低。,8,第八页，共五十一页。,如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？,2,9,第九页，共五十一页。,6在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果别离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定强烈推荐；证据级别低。7对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。8建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况强烈推荐；证据级别中等。,10,第十页，共五十一页。,9对于特定患者亚群血液系统恶性肿瘤、HSCT，推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液BAL中的半乳甘露聚糖GM，作为诊断 IA 的精确标志物强烈推荐；证据级别高。10不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM强烈推荐；证据级别高。11不建议对实体器官移植SOT接受者或慢性肉芽肿性疾病CGD患者筛查 GM强烈推荐；证据级别高。,11,第十一页，共五十一页。,12推荐对于高危患者血液系统恶性肿瘤、HSCT，使用血清试剂盒检测13-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有曲霉菌特异性强烈推荐；证据级别中等。13当临床疑心侵袭性肺曲霉病IPA时，无论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查强烈推荐；证据级别高。14不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂强烈推荐；证据级别中等。当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂强烈推荐；证据级别中等。,12,第十二页，共五十一页。,15建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反响；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估较弱推荐；证据级别低。当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测较弱推荐；证据级别低。16推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查强烈推荐；证据级别中等。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为根底的各项检查如 GM强烈推荐；证据级别中等。,13,第十三页，共五十一页。,选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？,3,14,第十四页，共五十一页。,17两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择强烈推荐；证据级别中等。18对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗较弱推荐；证据级别低。19棘白菌素是补救治疗 IA 的有效药物单用或联合用药，但不建议作为 IA 常规单药治疗用药强烈推荐；证据级别中等。,15,第十五页，共五十一页。,20多数患者可优选三唑类药物防治 IA强烈推荐；证据级别高。21唑类用药者血药浓度到达稳态时，推荐进行治疗药物监测TDM强烈推荐；证据级别中等。22临床医生应当了解唑类抗真菌药伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑血清谷浓度及可能的药物交叉反响，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂的相互作用，以优化疗效并防止潜在毒性作用强烈推荐；证据级别中等。,16,第十六页，共五十一页。,23多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或加强作用。然而，目前试验研究尚未得到确切结论较弱推荐；证据级别低。24不建议在初始感染阶段对别离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反响者或用于流行病学研究时的参考方法强烈推荐；证据级别中等。,17,第十七页，共五十一页。,侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？,4,18,第十八页，共五十一页。,25推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药强烈推荐；证据级别高。26对于强烈疑心 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗强烈推荐；证据级别高。27替代治疗用药包括两性霉素B 脂质体强烈推荐；证据级别中等、艾沙康唑强烈推荐；证据级别中等或两性霉素B 其他脂质制剂较弱推荐；证据级别低。,19,第十九页，共五十一页。,28对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗较弱推荐；证据级别中等。29不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药强烈推荐；证据级别中等。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素米卡芬净或卡泊芬净治疗较弱推荐；证据级别中等。30建议持续治疗IPA 至少612周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据强烈推荐；证据级别低。,20,第二十页，共五十一页。,31对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗用来防止复发强烈推荐；证据级别中等。32在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药强烈推荐；证据级别低。33对于确诊或疑似 IA 的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子较弱推荐；证据级别低。,21,第二十一页，共五十一页。,34假设中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过 1 周，可考虑行粒细胞输血治疗较弱推荐；证据级别低。35对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组-干扰素作为预防治疗用药强烈推荐；证据级别高。36对于病灶易于去除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病强烈推荐；证据级别低。,22,第二十二页，共五十一页。,37IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症强烈推荐；证据级别中等。38确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重强烈推荐；证据级别低。39推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗强烈推荐；证据级别低。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶。,23,第二十三页，共五十一页。,40在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药较弱推荐；证据级别中等。41对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反响者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反响叠加的替代药物强烈推荐；证据级别低。42补救治疗可选药物包括两性霉素B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素强烈推荐；证据级别中等。,24,第二十四页，共五十一页。,43特定患者亚群血液系统恶性肿瘤、HSCT可进行 GM 连续检测，以监测病情进展、治疗反响并预测结局强烈推荐；证据级别中等。44关于使用13-D-葡聚糖预测 IA 患者结局，尚未广泛开展相关研究强烈推荐；证据级别中等。45曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所不同，且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚强烈推荐；证据级别高。,25,第二十五页，共五十一页。,46气管-支气管曲霉菌病TBA出现真菌定植时，无需进行抗真菌治疗，除非患者有病症或处于免疫功能低下状态。治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。假设免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法铲除的可能时，推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物强烈推荐；证据级别中等。47支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病ABPA强烈推荐；证据级别低。,26,第二十六页，共五十一页。,48TBA 出现侵袭性疾病时，可采用具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素B 脂质制剂治疗强烈推荐；证据级别中等。还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创强烈推荐；证据级别低。49对于肺移植接受者，推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的 TBA。另外，对于 TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者，采用两性霉素 B 吸入剂进行辅助治疗强烈推荐；证据级别中等。抗真菌治疗至少持续3个月，或直到完全去除 TBA 为止。,27,第二十七页，共五十一页。,曲霉菌病的肺外管理,28,第二十八页，共五十一页。,50推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药强烈推荐；证据级别中等。对于伏立康唑不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B