ICU镇痛镇静及谵妄防治.pptx

重症医学科2022年6月22日,第一页，共五十一页。,ICU,第二页，共五十一页。,ICU,有调查说明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历感到痛苦，70%的患者在ICU期间存在焦虑与躁动,第三页，共五十一页。,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理翻身、吸痰等时，经常经历疼痛(B级)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B级),2022美国IPAD指南,第四页，共五十一页。,推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成局部(B级),2006中华医学会重症医学分会指导意见,第五页，共五十一页。,优先给予患者充分的镇痛治疗！ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为根底有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用?重症医学-2022?,2022美国IPAD指南,第六页，共五十一页。,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视缺乏，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,镇痛现状,第七页，共五十一页。,Pain,评估监测:常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分系统,第八页，共五十一页。,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为运动、面部表情和姿势与生理指标心率、血压和呼吸频率变化也可反映疼痛的程度,第九页，共五十一页。,不提倡单独用生命体征或含生命体征的观察性疼痛尺度评估ICU患者的疼痛-2C；但生命体征可提示做进一步疼痛评估+2C对除脑外伤外的ICU患者、假设运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表BPS和重症疼痛观察工具CPOT(B),2022美国IPAD指南,第十页，共五十一页。,面部表情,重症疼痛观察工具CPOT,身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围：02分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛,行为疼痛量表BPS,面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围：14分1分：没有疼痛4分：极度疼痛,第十一页，共五十一页。,Pain：治疗,目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗方案和镇痛目标C级，2006年治疗,第十二页，共五十一页。,1.阿片类：持续输注为佳！一线用药2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛Analgesia,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,音乐疗法、放松,第十三页，共五十一页。,吗啡 25mg iv,510mg im 芬太尼 25100g，iv/im 或持续输注 哌替啶度冷丁 50mg iv/im，06年指南：不推荐重复使用,镇痛Analgesia,剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注较多文献：0.10.4g/(kgh)，我科多与咪达唑仑联用常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑仑30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h,第十四页，共五十一页。,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h我们科：0.2 0.8g/kg/h 脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg90%有效,镇痛Analgesia,第十五页，共五十一页。,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg?重症医学2022?,镇痛Analgesia,第十六页，共五十一页。,阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,第十七页，共五十一页。,提倡考虑应用非阿片类药物如NSAIDs、氯胺酮，以减少或不用阿片类药物+2C,2022美国IPAD指南,第十八页，共五十一页。,NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果2307例患者行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%?重症医学2022?,镇痛Analgesia,第十九页，共五十一页。,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系Nandakumar G,et al.Anastomoses of the lower gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2022,6:709-716.),药物副作用,第二十页，共五十一页。,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物如米氮平诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,第二十一页，共五十一页。,腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛+1B 外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛+2B,2022美国IPAD指南,第二十二页，共五十一页。,Agitation,评估,第二十三页，共五十一页。,镇静程度评估,主观评价镇静评价量表,镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)Richmond躁动-镇静评分RASSVancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)Ramsay评分,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SASB，2022IPAD指南,第二十四页，共五十一页。,RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),第二十五页，共五十一页。,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS),第二十六页，共五十一页。,1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反响4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反响敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反响迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反响 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥,Ramsay评分,第二十七页，共五十一页。,客观评价,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静程度评估,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段缺乏以替代主观性镇静评分系统-1B，IPAD指南,第二十八页，共五十一页。,Agitation,目标 方案 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！,第二十九页，共五十一页。,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标即保持患者应答反响和清醒 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关如缩短机械通气时间和住ICU时间B 维持浅水平镇静增加生理应激反响，但与心肌缺血发生率增加并不相关B,2022美国IPAD指南,第三十页，共五十一页。,Agitation,滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚0.53h评估一次,药物的选择及使用,第三十一页，共五十一页。,2022美国IPAD指南,第三十二页，共五十一页。,优先选用非苯二氮卓类丙泊酚或右旋美托米啶，以改善机械通气成人ICU患者的临床结局+2B,2022美国IPAD指南,第三十三页，共五十一页。,Agitation,每日唤醒一般每日7：007：30停药 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑,第三十四页，共五十一页。,以下情形防止行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者,麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求的镇静水平?麻省总医院危重病医学手册?第5版P127,第三十五页，共五十一页。,重视谵妄的预防!谵妄与ICU成人患者的病死率增加A、ICU留住和住院期延长A和ICU转出后的认知功能损害相关联B,2022美国IPAD指南,第三十六页，共五十一页。,Delirium,评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测+1B，IPAD指南 谵妄：意识状态的急性波动性改变，以认知、注意力和行为损害为特点,运动增强性谵妄最常见,运动降低性谵妄诊断困难，可能导致治疗缺乏,震颤性谵妄与乙醇戒断相关,第三十七页，共五十一页。,ICU意识紊乱评估法CAM-ICU有研究显示：敏感性95%，特异性98%1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷患者有特征1+2+3或4，那么诊断为谵妄,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表ICDSCA，IPAD指南,第三十八页，共五十一页。,ICDSC：敏感性99%，特异性64%总分4分提示存在谵妄,第三十九页，共五十一页。,Delirium,治疗,预防,预防措施有时也是治疗手段如早期物理治疗，适当镇痛镇静；尽早治疗又可防止谵妄加重,第四十页，共五十一页。,1.危险因素：病情危重、先前存在痴呆、高血压和或酗酒史根底危险因素、昏迷独立危险因素、应用苯二氮卓类可能的(B，IPAD指南)、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等2.诱因：环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离,第四十一页，共五十一页。,预防性使用低剂量氟哌啶醇3mg/d，可缓解老年患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但是对降低谵妄的发生率无明显差异Kalisvaart KJ,de Jonghe JF.Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium:a randomized placebo-controlled study.J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66.2022年一项随机、双盲、对照研究显示：奥氮平预防性治疗可降低年龄65岁的髋关节置换患者术后谵妄发生率，但对谵妄的持续时间及严重性的缓解并未见显著效果Kenneth A,Larsen D.Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly