ICU镇痛镇静指南.pptx

ICU镇痛镇静指南,甘肃省中医院,第一页，共九十六页。,主要内容,引言 ICU镇痛镇静指征 ICU疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 ICU镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,第二页，共九十六页。,1 引言,重症医学旨在为终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,一镇痛与镇静治疗是ICU根本治疗之一,第三页，共九十六页。,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中：1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担忧，死亡的恐惧，对家人的思念与担忧,必要性,第四页，共九十六页。,这一切都使得病人感觉到极度的“无助和“恐惧，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧而躁动挣扎，危及生命平安。国外学者的调查说明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保存有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,必要性,第五页，共九十六页。,因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。,必要性,第六页，共九十六页。,故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,第七页，共九十六页。,二ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义,在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等病症的原因，尽可能采用各种非药物手段包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素，在此根底之上，开始镇痛与镇静治疗。,第八页，共九十六页。,消除或减轻病人的疼痛、不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为挣扎干扰治疗，保护病人的生命平安。,镇静镇痛的主要目的是,第九页，共九十六页。,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,目的和意义,第十页，共九十六页。,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗那么是在先已祛除疼痛因素的根底之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,目的和意义,第十一页，共九十六页。,三ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所到达的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,第十二页，共九十六页。,而ICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保存自主呼吸与根本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；,区别,第十三页，共九十六页。,因此ICU 具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。,区别,第十四页，共九十六页。,四镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位,ICU目的:在于保护支持器官功能，恢复机体内环境稳定通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于“休眠状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。,第十五页，共九十六页。,ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以到达更好地挽救重症病人生命的目的。,第十六页，共九十六页。,2 ICU病人镇痛镇静指征,1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。国际疼痛学会,第十七页，共九十六页。,原发疾病各种监测、治疗手段(显性因素)长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。,ICU疼痛诱发因素,第十八页，共九十六页。,应激,睡眠缺乏和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血异常、免疫抑制和分解代谢增加。,刺激疼痛区周围肌肉的保护性反响，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。,镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。,疼痛副作用,第十九页，共九十六页。,2.焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50以上的ICU病人可能出现焦虑病症其特征包括躯体病症如心慌、出汗和紧张感。,第二十页，共九十六页。,(1)病房环境；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；7对家人和亲朋的思念等。,焦虑的原因,第二十一页，共九十六页。,减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因根底上开始镇静。,第二十二页，共九十六页。,3.躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反响、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。,第二十三页，共九十六页。,人机对抗，耗氧量增加意外拔除身上各种装置和导管增加护理难度和工作量,躁动的副作用,发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适的人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合,镇静镇痛,第二十四页，共九十六页。,4.谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,第二十五页，共九十六页。,焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床病症械通气病人谵妄发病率可达7080%，不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄病症，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。,原因,第二十六页，共九十六页。,5.睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。原因：略尽管采用各种非药物措施减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等，在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。,第二十七页，共九十六页。,3 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,对ICU病人的镇静镇痛治疗需强调“适度的概念，“过度与“缺乏都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的根底，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,第二十八页，共九十六页。,一、疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反响，应该定期进行、完整记录。,第二十九页，共九十六页。,语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至10分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,常用评分方法,第三十页，共九十六页。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,不痛 疼痛难忍0 100,常用评分方法,第三十一页，共九十六页。,数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,常用评分方法,第三十二页，共九十六页。,面部表情评分法：Faces Pain Scale，FPS:由六种面部表情及0-10分或0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,常用评分方法,第三十三页，共九十六页。,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)从0分到4分共分为5级。对于术后因气管切开或保存气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。,常用评分方法,第三十四页，共九十六页。,VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。,常用评分方法,第三十五页，共九十六页。,二、镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以到达预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数BIS等客观性镇静评估方法。,第三十六页，共九十六页。,镇静和躁动的主观评估Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,第三十七页，共九十六页。,Ramsay 评分,常用评分方法,第三十八页，共九十六页。,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。,常用评分方法,第三十九页，共九十六页。,Riker镇静和躁动评分 SAS,第四十页，共九十六页。,三、谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降,第四十一页，共九十六页。,四、睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉主动地询问与观察。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量,第四十二页，共九十六页。,4 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,一镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药NSAIDS及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,第四十三页，共九十六页。,一镇痛药物治疗,1.阿片类镇痛药理想：起效快，易调控