ICU血流动力学监测和PICCO技术.pptx

ICU血流动力学监测和PICCO技术,第一页，共四十三页。,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP),Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151,第二页，共四十三页。,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP),Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151,第三页，共四十三页。,临床评价 vs.血流动力学,目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗设计:前瞻性观察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学,Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,第四页，共四十三页。,临床评价 vs.血流动力学,Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,第五页，共四十三页。,临床判断缺乏准确性:PAWP,0,10,15,19,19,15,10,0,预计PAWP(mmHg),测定PAWP(mmHg),Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,No change in planned therapy after catheterization,Change in planned therapy after catheterization,第六页，共四十三页。,0,临床判断缺乏准确性:CO,0,4.5,7.0,预计CO(L/min),测定CO(L/min),Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,4.5,7.0,第七页，共四十三页。,临床判断缺乏准确性,Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,第八页，共四十三页。,临床判断血流动力学的准确性,第九页，共四十三页。,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP),Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151,第十页，共四十三页。,压力有时不能代表前负荷,左室舒张末容积LVEDV，真实的左室前负荷,肺动脉阻塞压PAOP,第十一页，共四十三页。,CVP/PAWP不能预测扩容反响,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,第十二页，共四十三页。,何去何从,第十三页，共四十三页。,PICCO技术,第十四页，共四十三页。,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK-XXX,AUX adaptercable PC81200,第十五页，共四十三页。,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由以下两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,第十六页，共四十三页。,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数,第十七页，共四十三页。,全心舒张末期容积(GEDV),全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,第十八页，共四十三页。,胸腔内血容积(ITBV),胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,第十九页，共四十三页。,血管外肺水(EVLW),血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度,第二十页，共四十三页。,ITBV能够更好地反映前负荷,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,第二十一页，共四十三页。,前负荷指标与SV/CI的相关性,Goedje et al,Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(5):533-539;discussion 539-540,第二十二页，共四十三页。,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息,第二十三页，共四十三页。,血管外肺水,血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线,第二十四页，共四十三页。,PiCCO优点,更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水,第二十五页，共四十三页。,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数CI3.0 5.0l/min/m2每搏量指数SVI40 60ml/m2 全身血管阻力SVRI1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压MAP70 90mmHg全心射血分数GEF25 35%心功能指数CFI4.5 6.51/min心率HR60 901/min舒张末期容积指数GEDI680 800ml/m2胸腔血容积指数ITBI850 1000ml/m2每搏量变异SVV 10%血管外肺水指数EVLWI 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数PVPI1.0 3.0,第二十六页，共四十三页。,病例分析,第二十七页，共四十三页。,心源性脑栓塞一例,55岁，女性既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤抖病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力,第二十八页，共四十三页。,6月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右,第二十九页，共四十三页。,6月10日病情加重昏迷、脑疝气管插管、呼吸机支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140双肺底湿罗音、四肢不肿开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？,第三十页，共四十三页。,PICCO参数,6月10日放置PICCO导管,第三十一页，共四十三页。,CI(l/min/m2),ITBVI(ml/m2),TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly responding),4.5,10 V+!Cattemporary750-8505.510,4.5,3.0,3.0,10 Cat V-temporary750-850 5.5 10,10 V+850-100010,10 V+temporary750-85010,850,850,850,10 OK!,10 V-temporary750-850 10,850,EVLWI(ml/kg),V+=volume loading(!=cautiously),V-=volume contraction,Cat=catecholamines/cardiovascular agents,PiCCO诊断治疗树,第三十二页，共四十三页。,PICCO参数,6月10日放置PICCO导管,第三十三页，共四十三页。,病例分析2,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 GCS评分3，双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,第三十四页，共四十三页。,第三十五页，共四十三页。,超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积LVEDV足够此时已经补液 3487 ml,低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,第三十六页，共四十三页。,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期容积LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,第三十七页，共四十三页。,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管病人已经放置了一条中心静脉导管，结果,第三十八页，共四十三页。,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液,第三十九页，共四十三页。