ICU营养支持剖析.pptx

危重病人的营养支持,第一页，共七十六页。,临床营养支持clinical nutrition support已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,第二页，共七十六页。,人体根本能量代谢,能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min人体每日代谢产生ATP约 70kg线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP,第三页，共七十六页。,人体根本结构组成,生命的根本单位-细胞细胞的根本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),第四页，共七十六页。,人体根本内环境,细胞间的信息传导-神经内分泌激素细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质，脂质 炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS(内稳态),第五页，共七十六页。,临床营养支持的必要性,营养不良 Malnutrition缺乏 过剩肌肉(瘦体)组织减少 耗氧增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,第六页，共七十六页。,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定内稳态,第七页，共七十六页。,重症病人的代谢改变,应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反响的结果，是机体自身的根本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。Autocannibalism应激原因、程度与个体的反响导致轻重不一的代谢改变。,第八页，共七十六页。,重症病人的代谢改变,全身:炎性反响状态 SIRS CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 白细胞黏附-毛细血管渗漏 交换障碍器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,第九页，共七十六页。,肝脏：糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,补体)氨基酸摄取转化(Glucagon)负氮平衡,重症病人的代谢改变,第十页，共七十六页。,肌肉:蛋白分解 70%-80%白蛋白半衰期缩短(9 11天)肾脏:尿素氮 负担(17ml尿液/1g BUN)尿素氮:肌酐 20:1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍,重症病人的代谢改变,第十一页，共七十六页。,应激性高血糖与胰岛素抵抗意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供给-机体的自我保护,重症病人的代谢改变,第十二页，共七十六页。,From nutrition supportto pharmacologic nutrition适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分处方原那么:减轻代谢应激,促进底物利用,危重病人的代谢营养支持,第十三页，共七十六页。,对营养支持认识的进步,高热卡营养支持代谢支持 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢,第十四页，共七十六页。,代谢支持metabolic support,含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又防止因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support,第十五页，共七十六页。,代谢支持metabolic support,具体要求：非蛋白热卡146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal)，其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全防止代谢紊乱。,第十六页，共七十六页。,代谢调理metabolic intervention,应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代 谢-代谢调理 metabolic intervention,第十七页，共七十六页。,代谢调理metabolic intervention,具有代表性的是：应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的产生，继而降低代谢率。应用生长因子IGF-1、重组人生长激素(rhGH)以促进蛋白质合成。,第十八页，共七十六页。,代谢调理metabolic intervention,生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加ICU病人死亡率？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染？免疫激活，氧应激增加免疫损伤？,第十九页，共七十六页。,营养物质的供给,估算公式Harris-Benedict公式间接能量测定仪低热卡营养支持hypocaloric nutrition创伤/手术后早期等热卡营养支持normocaloric nutrition代谢状况稳定的病人高热卡营养支持hypercaloric nutrition急性营养不良病人，1.25 1.5倍BEE,第二十页，共七十六页。,美国FDA推荐:正常成人 2000千卡/d 临床需求(千卡/kg/d):静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 男 BEE=65.5+9.5W+1.8H-4.7A 女,营养物质的供给,第二十一页，共七十六页。,以往应激病人都给予高能量40-50千卡/kg/d或根据HB公式计算BEE后乘以系数1.5-2.0。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。,营养物质的供给,第二十二页，共七十六页。,热卡：104-125kJ/kg.d(25-30kcal/kg.d)糖/脂肪=7:3 3:7NPC(kcal):N=100 120:1蛋白质:0.250.35g/kg/d(0.1 0.4g)脂肪:1 2 g/kg/d(Max:4g)糖:2.5-3.0mg/kg.d全部热卡构成:碳水化合物:脂 肪:蛋白质 4 5:3 4:1 2,营养物质的供给,第二十三页，共七十六页。,速度比总量更重要!强调:脂肪乳剂 输注时间 6 8h/50g所以:24h均匀输注,营养物质的供给,第二十四页，共七十六页。,肠道外营养parenteral nutrition,PN肠道内营养enteral nutrition,EN,营养支持途径的选择,第二十五页，共七十六页。,肠外营养(parenteral nutrition),1968年以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要1968年 Dudrick,Wilmore 倡导了“静脉高营养1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用-“全合一,第二十六页，共七十六页。,肠外营养 强适应征,肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,第二十七页，共七十六页。,肠外营养 中适应征,肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,第二十八页，共七十六页。,“全合一输注的优点,1、操作过程减少，防止污染2、容器密封，防止气栓3、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注防止脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性,第二十九页，共七十六页。,“全合一的稳定性,影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：pH值葡萄糖氨基酸电解质贮存温度和时间贮存容器,第三十页，共七十六页。,“全合一的稳定性,影响脂肪乳剂化学稳定性的因素氧气脂肪乳剂的成分保存条件光线、温度、时间输液袋材料醋酸乙烯EVA、透气性抗氧化剂浓度维生素E、C、A等微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HP患者尤其应注意,第三十一页，共七十六页。,预防脂肪乳剂过氧化的措施,添加维生素E应用含橄榄油的脂肪乳剂用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂防止过早参加微量元素不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一中参加维生素和微量元素排除“三升袋中的空气低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周,第三十二页，共七十六页。,“全合一的稳定性,混合顺序：微量元素和电解质参加氨基酸溶液中。磷酸盐参加葡萄糖液中。将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中参加。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后参加脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液参加3L袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。,第三十三页，共七十六页。,“全合一的稳定性,混合本卷须知：混合顺序非常重要！钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中不要参加其他药物，除非已有资料报道或验证过。参加液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。电解质不应直接参加脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。,第三十四页，共七十六页。,脂肪乳剂的特点,容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱,第三十五页，共七十六页。,肠外营养途径的选择,一、周围静脉 简便 平安 静脉炎 反复穿刺 流量小,第三十六页，共七十六页。,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管PICC浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,第三十七页，共七十六页。,三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,第三十八页，共七十六页。,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：,静脉营养并发症,第三十九页，共七十六页。,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,并发症-置管并发症,第四十页，共七十六页。,相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者-气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿,并发症-置管并发症,第四十一页，共七十六页。,局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症catheterrelated sepsis，比较严重，应及时处理处理TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后病症减轻或消退导管尖端和血培养结果一致,并发症-感染并发症,第四十二页，共七十六页。,高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖血浆AA谱不平衡高氨血症肉毒碱缺乏脂肪超载,瘦肉体增加不够电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,并发症-代谢并发症,第四十三页，共七十六页。,淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位代谢性骨病免疫系统功能抑制,并发症-脏器并发症,第四十四页，共七十六