30骨科-颈椎病详解(1).ppt

,颈肩腰腿痛之,颈 椎 病,外二科,定 义,颈椎病概述,颈椎病是一种多发病、常见病，发病率为7.3。多见于4060岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的颈4、5，颈5、6多发。本病又称为颈椎综合征。,3,定 义,由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各 种临床症状的疾病。,颈椎病（Cervical Spondylosis）定义（由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）,继发病理改变累及其周围组织结构,颈椎椎间盘组织退行性改变,出现与影像学改变相应的临床表现者,神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等,解 剖 复 习,颈椎共有七个，除第1、2、7 颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。,颈椎椎骨,7,寰椎和枢椎,第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎.,8,椎体,颈37，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。,9,C3,C7,椎体,椎孔,棘突,横突孔,上关节面,钩突,颈椎上面观,椎体,上关节突,钩突,下关节突,颈椎前面观,上关节突,下关节突,棘突,颈椎左侧面观,颈椎的横突,横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉.,13,关节突,颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40-45度。,14,椎间孔,椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹.正常的椎间孔为椭圆 形，如有间盘退变、椎间隙 变窄、椎体滑移、关节突及 钩椎关节增生等，则椎间孔 变狭小，以致压迫神经根。椎间隙变窄时，椎间孔 上下径亦变小。,15,颈椎的椎管,颈椎椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径，若低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫.,16,椎 管,根据测量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后径1.19cm，C2位1.4cm。C5前后径1.18cm。颈脊柱屈伸时，颈椎管的长度有所改变。完全屈曲时，椎管的前缘可被拉长1.5cm。其内的脊髓也被牵长变细且紧张。后伸时椎管变短，脊髓松弛而变粗2-3cm，易于受到压。,颈椎椎骨的连接,椎体间连接椎弓间连接寰枕关节和寰枢关节钩椎关节,18,椎体间的连接,(1)椎间盘：椎体间的主要连接结构。椎间盘的构造分软骨板，纤维环和髓核三个部分。(2)前纵韧带：前纵韧带位于椎体前面，有限制脊柱过伸的功能。(3)后纵韧带：后纵韧带位于椎体后部，与椎体间有空隙，有椎静脉通过。,19,颈椎间盘,第一颈椎与第二颈椎之间无间盘，为环枢关节；故共有6个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后无修复能力。,20,软骨板,椎体的上下软骨板，作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。只要软骨板保持完整，髓核不容易向上下椎体的 松质骨内突出。,21,纤维环,纤维环为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。,22,髓 核,髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。随年龄的增长，髓核含水量逐渐下降，其弹性和张力减退。如纤维环退变，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。,23,前纵韧带,前纵韧带很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第 或第骶椎的前面。前纵韧带张力和弹性 较大，因此有限制颈 椎过度伸展的作用。,24,后纵韧带,后纵韧带细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。,25,椎弓间连接,关节突关节：关节突关节属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。韧带：主要由黄韧带，棘突间韧带和棘上韧带构成。,26,关节突关节,颈椎的关节突关节上关节面朝向上方偏向后方，枢椎的关节面近于水平位，而下部颈椎的倾斜度大于水平面呈40o角。可能是下部颈椎关节突关节较少发生骨关节炎变化的原因之一。关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。,关节突关节,关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯.均可引起疼痛！,28,横 突 孔,颈椎的横突部有横突孔，其中有颈动脉、静脉和交感神经通过。椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支，一般由颈6横突孔进入，在寰枕关节入颅腔，在颅内合成椎基底动脉至小脑及内耳。椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。,黄韧带,由弹力纤维构成有弹性的坚韧的黄色韧带组织.位于相邻的两个椎板之间。上缘起自上位椎板下缘的前面，止于下位椎板上缘的后面，外缘止于关节突。颈椎的黄韧带薄而较宽。在正常情况下黄韧带有限制脊椎过度前屈的作用.,30,棘突间韧带和棘上韧带,横突间韧带在颈椎不发达。但棘上韧带发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上方，与寰椎后结节及下6个颈椎棘突的尖部相连，其后缘 肥厚呈游离状，为斜方 肌的附着部。具有参与 支持头颅的功能。,31,钩椎关节,在枢椎与第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。钩突最初呈水平位，到7岁时才变为直立位，在下部颈椎向侧方的斜度大，使椎间孔较狭小。钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。,钩椎关节图,33,颈部的肌肉,颈是头与躯干之间的部分，在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前线后方的部分为后部，称为项部。在斜方肌前线前方的部分为前部，即普通所谓的颈部！,34,胸锁乳突肌,胸锁乳突肌 位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。具有维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰.由副神经支配！,36,斜方肌和肩胛提肌,斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群.颈痛患者在重劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。,37,菱形肌,菱形肌位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深部.起于颈椎棘突上部的肌束称为小菱形肌.起于胸椎1-4棘突的肌束称为大菱形肌。菱形肌产生痉挛，可使背部产生压迫感和剧烈疼痛。,38,1,2,3,颈部的神经系统,颈脊髓,颈脊神经,颈部的交感神经,脊 髓,颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。半侧脊髓损害时，出现Brown-Sequards综合症，表现位同侧上运动神经元麻痹（痉挛性麻痹）、关节位置觉和震动觉消失，对侧痛觉、温度觉消失。,颈脊髓和颈脊神经图,41,颈脊神经根,前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。,颈14神经的前支组成颈丛支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。,颈5胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。,颈部的交感神经,颈交感神经位于颈椎的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧，左右各一条，颈交感神经干有三个节，分别为颈上，颈中、颈下神经节。,45,交感神经,颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌,椎动脉,发自锁骨下动脉，伴行有交感神经丛和椎静脉丛.由第六颈椎横突孔向上穿行于上位的所有横突孔。当钩椎关节病变时，易压迫或刺激该处椎动脉，影响脑部的血液供应。椎动脉进入颅腔后，构成脑的椎基底动脉，小脑下后动脉和脊髓前、后动脉。,47,椎动脉走行示意图,48,易 患 因 素,年龄,该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。就连一些青少年都患有颈椎病了，,职业,Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。,外伤,头颈部外伤是引起颈椎病的病因之一。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发颈椎病的症状的产生。ackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。,解剖变异,颈椎结构的发育不良也是造成颈椎病的原因之一。先天性小椎管、颈椎退变等是一些颈椎病发病基础。颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高 1 倍。常见的颈椎解剖变异有，C2-3椎体融合、椎弓根椎板骨隆起、颈肋、C7横突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。William报道49例颈椎病人中6人有颈椎解剖变异，占12.24%。潘之清曾分析50例颈肋、颈7横突肥大者其中84%合并颈椎病，8例颈椎隐裂，3例椎体融合，3例颅底凹陷者全部合并颈椎病。赵定麟对140例非颈椎病患者进行X线检查，结果解剖变异者7例占5%。,生活习惯,如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等;卧车上睡觉，睡着时肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤，导致颈椎病的发作。习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人。习惯每天喝酒，每天喝酒100克以上。,风寒湿,风寒湿因素也是颈椎病的原因之一。外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。,病 因 学,一、颈椎的退行性变,颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。,椎间盘退变,7岁,30岁,70岁,椎间盘变性,由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。因此，我们将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。,其退变多始于20岁以后，早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度与职业特点有关，有些工作常需要埋头于屈颈位，尤其是持续时间较长者，以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。,纤维环,此种富有水分与弹性的粘蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现，亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体