2022年医学专题—糖尿病(教学).ppt

2023/7/4,版权所有,糖 尿 病Diabetes Mellitus（DM）讲者：尹晓燕,第一页，共一百一十八页。,概 述 分 型 病因与发病(f bng)机制 临床表现及并发症 诊断 治 疗,内 容,第二页，共一百一十八页。,背景(bijng),公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因(bngyn)明确。,第三页，共一百一十八页。,定 义,糖尿病是由多种病因引起以慢性(mn xng)高血糖(chronic hyperglycaemia)为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。,概 述,第四页，共一百一十八页。,流 行 病 学,年龄(ninlng)标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病，男性5,020万，女性4,220万。,概 述,第五页，共一百一十八页。,lobal Projections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003=189 million2025=324 million增加(zngji)72,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲(fi zhu),欧洲(u zhu),亚州,18.235.997%,中东,大洋洲,第六页，共一百一十八页。,患病情况(qngkung)糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,流 行 病 学,概 述,第七页，共一百一十八页。,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他(qt)特殊类型糖尿病 Other specific types diabetes 含八类，数十种类型妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM,分 型,第八页，共一百一十八页。,1型糖尿病,免疫介导性T1DM 典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向(qngxing)，胰岛素分泌不足。成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult，LADA 成年后起病，发病缓，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“2型糖尿病”,分 型,第九页，共一百一十八页。,1型糖尿病,特发性T1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定(ydng)进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。,分 型,第十页，共一百一十八页。,其他特殊(tsh)类型糖尿病,胰岛细胞功能的基因缺陷(quxin)青年人中的成年发病型糖尿病（MODY），线粒体基因突变糖尿病。胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤 维钙化，血色病 内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细 胞瘤，醛固酮瘤,分 型,第十一页，共一百一十八页。,药物或化学品 烟酸，糖皮质激素(j s)，甲状腺激素(j s)，噻嗪类利尿 剂，-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰 素，二氮嗪等感染 先天性风疹、巨细胞病毒等不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington 舞蹈病，强直性肌 营养不良，卟啉病等,其他(qt)特殊类型糖尿病,分 型,第十二页，共一百一十八页。,妊娠过程中初次(ch c)发现的任何程度 的糖耐量异常。分娩后6周重新复查。,妊娠(rnshn)糖尿病,分 型,第十三页，共一百一十八页。,尚未完全(wnqun)明了复合病因的综合征,病 因,第十四页，共一百一十八页。,1、多基因遗传(ychun)因素 易感基因：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）HLA-Dw 3、-Dw 4（+），HLA-Dw 2（-）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）2、环境因素 病毒感染：柯萨奇，腮腺炎，风疹，巨细胞病毒等 化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶,病因与发病(f bng)机制,1型糖尿病,第十五页，共一百一十八页。,3、自身免疫 1）体液免疫：胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2 2）细胞免疫：免疫细胞释放(shfng)各种细胞因子,病因(bngyn)与发病机制,1型糖尿病,第十六页，共一百一十八页。,1、遗传因素与环境因素 遗传因素主要影响细胞功能 环境因素主要影响肥胖2、胰岛素抵抗(dkng)和细胞功能缺陷 是T2DM发病机制的两个要素,病因(bngyn)与发病机制,2型糖尿病,第十七页，共一百一十八页。,胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要(zhyo)是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。,病因(bngyn)与发病机制,2型糖尿病,第十八页，共一百一十八页。,第十九页，共一百一十八页。,细胞功能(gngnng)缺陷：胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常,病因(bngyn)与发病机制,2型糖尿病,第二十页，共一百一十八页。,第二十一页，共一百一十八页。,3、胰岛细胞(xbo)功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷 细胞对葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平,病因(bngyn)与发病机制,2型糖尿病,第二十二页，共一百一十八页。,病理生理(shngl),胰岛素、胰岛素抵抗(dkng),葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成(hchng)脂肪合成(hchng),分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,第二十三页，共一百一十八页。,代谢(dixi)紊乱症候群,临床表现,第二十四页，共一百一十八页。,起病急，易发生酮症多数在35岁前发病体重正常或降低对胰岛素敏感，需要(xyo)外源性胰岛素治疗,1型糖尿病特点(tdin),临床表现,第二十五页，共一百一十八页。,多在40岁以后发病(f bng)肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗,2型糖尿病特点(tdin),临床表现,第二十六页，共一百一十八页。,有糖尿病家族史,疾病和生活(shnghu)压力,不良(bling)饮食生活习惯,缺乏(quf)体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临床表现,第二十七页，共一百一十八页。,自然(zrn)病程,病因(bngyn),正常(zhngchng)糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,第二十八页，共一百一十八页。,糖尿病的危害(wihi),临床表现,第二十九页，共一百一十八页。,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis,DKA)高渗高血糖综合征(Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS),急 性 并发症,临床表现,第三十页，共一百一十八页。,皮肤(p f):疖、痈、真菌感染泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎呼吸道：肺结核,感染性 并发症,临床表现,第三十一页，共一百一十八页。,动脉粥样硬化(atherosclerosis)冠心病脑血管病心脑血管疾病(jbng)为T2DM的主要死亡原因,慢性并发症 大血管(xugun)病变,临床表现,第三十二页，共一百一十八页。,糖尿病肾病(shn bn)糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病,慢性(mn xng)并发症 微血管病变,临床表现,第三十三页，共一百一十八页。,糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外(ywi)三种主要病理类型：结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大渗出性病变 特异性低,慢性(mn xng)并发症 微血管病变,临床表现,第三十四页，共一百一十八页。,期：肾小球滤过率增高，无组织学改变(gibin)期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率UAER多范围，或间歇性增高期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：出现持续微量蛋白尿，UAER 20200g/min，尿白蛋白排泄量30 300mg/24h,糖尿病肾病(shn bn)的临床分期：,慢性(mn xng)并发症 微血管病变,临床表现,第三十五页，共一百一十八页。,期：临床糖尿病肾病期 UAER 200g/min或（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降(xijing)，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期 血肌酐升高。,慢性(mn xng)并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床(ln chun)分期：,临床表现,第三十六页，共一百一十八页。,糖尿病肾脏(shnzng)病变,糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规血肌酐，计算eGFR尿微量白蛋白诊断(zhndun)时要排除非糖尿病性肾病,第三十七页，共一百一十八页。,糖尿病肾脏(shnzng)病变,低蛋白饮食控制血糖(xutng)优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：130/80 mm Hg首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱,控制(kngzh)蛋白尿首选ACEI或ARB类药物不推荐在血肌酐3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,第三十八页，共一百一十八页。,糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因(yunyn)与病程呈正相关：10年病程者 50%20年病程者 80%90%,慢性(mn xng)并发症 微血管病变,临床表现,第三十九页，共一百一十八页。,视网膜病变(bngbin)的分型,非增殖（背景(bijng)）性病变 病变局限在视网膜内增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体,期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性(yngxng)渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变,临床表现,第四十页，共一百一十八页。,糖尿病视网膜病变(bngbin),成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率(pnl)无糖尿病视网膜病变患者12年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者36月1次,第四十一页，共一百一十八页。,慢性(mn xng)并发症 神经病变,糖尿病周围神经病变（最多见）diabetic peripheral neuropathy，DPN特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失