2022年医学专题—发绀胸痛水肿心悸-文档资料.ppt

水 肿 Edema,第一页，共一百二十五页。,概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿(shuzhng),可分为全身性和局部性。,主要(zhyo)指的是体表,当液体积聚在体腔(tqing)称为积液,内脏器官的水肿不包括,属于水肿范畴,第二页，共一百二十五页。,【发生机制】保持平衡的主要(zhyo)因素有：1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压,第三页，共一百二十五页。,血管(xugun)内外液体交换示意图,第四页，共一百二十五页。,产生水肿的几项主要因素为：1钠与水的潴留 2毛细血管滤过压升高 3毛细血管通透性增高(znggo)4血浆胶体渗透压降低 5.淋巴回流受阻,第五页，共一百二十五页。,【病因(bngyn)与临床表现】一、全身性水肿（1）心源性水肿（cardiac edama）（2）肾源性水肿（renal edema）（3）肝源性水肿（hepatic edema）,（4）营养不良性水肿(shuzhng)（nutritional edema）（5）其他原因的全身性水肿,第六页，共一百二十五页。,（1）心源性水肿（cardiac edama）主要(zhyo)是右心衰竭,第七页，共一百二十五页。,发生(fshng)机制：,右心衰,有效(yuxio)循环血量,体循环淤血(yxu),第八页，共一百二十五页。,身体下垂(xi chu)部位活动后加重,伴有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、腹水(fshu),第九页，共一百二十五页。,（2）肾源性水肿（renal edema）可见(kjin)于各型肾炎和肾病,第十页，共一百二十五页。,发生(fshng)机制：,肾排泄(pixi)功能减退,水钠潴留(zhli),毛细血管静水压,水肿,第十一页，共一百二十五页。,晨起重(q zhn)，眼睑、颜面水肿，继而发展到全身,第十二页，共一百二十五页。,心源性水肿(shuzhng)与肾源性水肿(shuzhng)的鉴别,开始(kish)部位 从眼睑、颜面开始(kish)从足部开始(kish),向 而延及全身 上延及全身,鉴别(jinbi)点 肾源性水肿 心源性水肿,发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不 如高血压、蛋白尿、全病征，血 尿、管型尿、眼底 如心脏增大、改变等 心杂音、肝肿大、静脉压升高等,第十三页，共一百二十五页。,（3）肝源性水肿（hepatic edema）见于(jiny)失代偿期肝硬化,第十四页，共一百二十五页。,发生机制：1.门脉高压症 2.低蛋白血症 3.肝淋巴液回流(hu li)障碍 4.继发醛固酮增多,第十五页，共一百二十五页。,主要表现为腹水(fshu)，也可有水肿,第十六页，共一百二十五页。,（4）营养不良性水肿（nutritional edema）主要见于慢性(mn xng)消耗性疾病、蛋白丢失性 胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症 或维生素B1缺乏,特点(tdin)：严重消瘦伴水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。,第十七页，共一百二十五页。,（5）其他原因(yunyn)的全身性水肿 a.粘液性水肿 b.经前期紧张综合症 c.药物性水肿 d.特发性水肿 e.血管神经性水肿,第十八页，共一百二十五页。,二、局部性水肿 常由于局部(jb)静脉、淋巴回流受阻或毛细 血管通透性增加所致。,第十九页，共一百二十五页。,丝虫病致象皮腿,第二十页，共一百二十五页。,【伴随症状】1水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与 营养不良性，而同时(tngsh)有颈静脉怒张者则 为心源性。2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而 轻度蛋白尿也可见于心源性。3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心 脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养不良。,第二十一页，共一百二十五页。,【问诊要点】1水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咯血、咯痰、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。3水肿与药物、饮食(ynsh)、月经及妊娠的关系。,第二十二页，共一百二十五页。,胸 痛 Chest pain,第二十三页，共一百二十五页。,胸 痛 胸部(xin b)疼痛？,颈部以下腹部以上(yshng)的区域,第二十四页，共一百二十五页。,胸痛的病因(bngyn)与发病机制,第二十五页，共一百二十五页。,【胸痛(xin tn)的病因】,主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度(chngd)与原发疾病的病情轻重并不完全一致胸痛常见病因,第二十六页，共一百二十五页。,第二十七页，共一百二十五页。,第二十八页，共一百二十五页。,第二十九页，共一百二十五页。,基本(jbn)病因,胸痛(xin tn),缺血,炎症(ynzhng),外伤,肿瘤,第三十页，共一百二十五页。,【胸痛的发生(fshng)机制】,刺激(cj)因子,肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经(jiogn-shnjng)感觉纤维支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维,大脑皮质的痛觉中枢,胸痛,第三十一页，共一百二十五页。,牵涉痛也称放射痛(radiating pain):定义：病变(bngbin)内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。,例如：心绞痛 可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面颊(min ji)部误认为牙痛,第三十二页，共一百二十五页。,胸痛(xin tn)的临床表现,第三十三页，共一百二十五页。,1、发病年龄：青壮年以结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心等多见;40以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但发病年龄与疾病发生(fshng)并不呈绝对关系。2、起病缓急：突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层分离和心梗；较快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜炎；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。,第三十四页，共一百二十五页。,3、胸痛部位：胸壁疾病：部位局限、局部压痛。如：带状疱疹沿一侧肋间N分布，不越过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位(o wi)（第一、二）肋软骨，局部疼痛压痛，但无红肿、发热。食管及纵隔病变：多位于胸骨后、进食或吞咽加重。,第三十五页，共一百二十五页。,心绞痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左肩、左臂内侧；夹层动脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两侧(lin c)腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。Pancoast癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,第三十六页，共一百二十五页。,4、胸痛性质：1)带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；2)食管炎(多为胃酸返流引起)：烧灼样；3)心绞痛：压榨样或窒息(zhx)性闷痛；心梗更 为剧烈伴濒死感；4)干性胸膜炎：撕裂样及尖锐刺痛。5)夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；6)肺梗塞：突发剧烈刺痛或绞痛；7)肺Ca：可有难受闷痛。,第三十七页，共一百二十五页。,5、持续时间：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血阵发性，炎症、梗塞、肿瘤持续性。心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性1-5分钟即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌坏死(hui s)，则胸痛持续时间长而不易缓解。,第三十八页，共一百二十五页。,6、影响因素：包括诱因、加重与缓解因素1)劳累、体力活动、精神紧张交感N兴奋(xngfn)心肌耗氧量心肌缺血心绞痛发作；休息、扩冠脉治疗疼痛缓解。2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。4)返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸剂及促进胃肠动力药物后可改善。,第三十九页，共一百二十五页。,伴随(bn su)症状,第四十页，共一百二十五页。,1、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸或胸膜炎可能4、胸痛伴苍白(cngbi)、大汗、血压下降：心梗、夹层动脉瘤，大块肺栓塞5、胸痛伴吞咽困难：食管疾病,第四十一页，共一百二十五页。,各类疾病胸痛(xin tn)特点,第四十二页，共一百二十五页。,1、胸壁疾病疼痛：部位固定于胸壁病变处；局部压痛；胸廓活动时（深呼吸、咳嗽(k su)、举臂）胸痛加剧。常见疾病：,第四十三页，共一百二十五页。,软组织损伤：胸部挫伤、胸肌劳损，局部有触痛，痛区在肌肉(jru)分布区域。软组织炎症：流行性胸痛为软组织病毒感染，疼痛剧烈，主要在下胸部，伴有上呼吸道感染、发热表现。,第四十四页，共一百二十五页。,骨骼病变：肋软骨炎，常位于第2-4肋软骨，局部压痛、肿胀；其它肋骨骨折、骨髓炎、原发性或转移性肋骨肿瘤均可引起胸痛。肋间神经病变：肋间神经炎，多由邻近器官感染或外伤引起；带状疱疹为病毒感染，疱疹(po zhn)沿肋间神经分布，常位于一侧。,第四十五页，共一百二十五页。,2、呼吸系统疾病(jbng)：胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无压痛、多伴咳嗽咳痰、胸部体检与 X线检查常可发现病变。常见疾病：,第四十六页，共一百二十五页。,支气管肺部疾病：肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。肺血管疾病：肺栓塞：发病急、呼吸困难(h x kn nn)、剧烈胸痛，心绞痛样或胸膜炎样，咯血、紫绀，血压下降，休克甚至死亡，放射性核素肺显像及肺A造影可确诊。,第四十七页，共一百二十五页。,胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤 胸膜炎：有结核性胸膜炎、恶性胸膜炎等。胸痛是常见症状，在胸廓呼吸扩张度较大的部位如侧胸部明显，呈锐痛或刺痛或牵拉性疼痛，常于咳嗽或深吸气时加重，停止胸廓活动时缓解。与情绪激动、劳累无关，常伴有咳嗽、发热、呼吸困难(h x kn nn)等伴随症状。,第四十八页，共一百二十五页。,3、心血管疾病：不同病变表现不一，以冠心病最常见 常见疾病：冠心病：心绞痛，心肌梗塞 胸骨后中上段压榨(yzh)性闷痛，可向左肩、左臂内侧放射，或至颈、咽、下颌部，常因劳累诱发，休息后好转心绞痛持续时间约35分钟，心肌梗死持续时间较长，可达数小时。,第四十九页，共一百二十五页。,夹层动脉瘤 突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛(tngtng)，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效,第五十页，共一百二十五页。,心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨后，呈压榨样。可听到心包摩擦音。心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或隐痛，与劳累无关，轻度体力(tl)活动常反感舒适，含NTG无效，常有失眠，焦虑等神经衰弱症状，ECG无缺血改变。,第五十一页，共一百二十五页。,4、食管疾病：多位于胸骨(xingg)后，常于吞咽时诱发或加剧，常伴吞咽困难。服用制酸剂和促动力药物可缓解 常见疾病：食管裂孔疝 食管炎（胃食管返流）,第五十二页，共一百二十五页。,胃食管返流疾病：有时临床表现与冠心病难以鉴别，诊断时注意：胸痛发作多于饱餐(bo cn)后，卧位加重；予制酸剂(雷尼尼替丁等)、促进胃动力药（西沙比利等）治疗后可缓解；24小时食管PH监测法可与心源性胸痛鉴别。,第五十三页，共一百二十五页。,胸痛问诊要点 1、发病年龄、起病缓急、胸痛性质、程度、持续时间，胸痛部位、范围及放射，胸痛的诱因、加重及缓解方式。2、伴随症状：是否伴有吞咽困难、反酸、咳嗽、咯痰(tn)、咯血、呼吸困难。,第五十四页，共一百二十五页。,诊断(zhndun)思维,1、胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，对每一个胸痛病人均应高度重视。2、致命性胸痛主要是指心肌梗塞、主动脉夹层分离、肺栓塞、急性心包炎等。常规