2022年医学专题—危重病人的早期发现与处理.ppt

,危重病人的识别(shbi),危重病人的早期(zoq)发现与处理,重症医学科 龚长志,第一页，共一百一十一页。,为什么要学急救(jji)处理,学好急救，有备无患急救需求就在身边抓住救命黄金时间 先定一个小目标(mbio)，学好心肺复苏,第二页，共一百一十一页。,什么样的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？,存在威胁生命(shngmng)的高风险疾病的病人看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，“潜在”的危重病人。,第三页，共一百一十一页。,危重病人临床表现,生命体征不稳定 血压、心率、呼吸、血氧、体温胸痛、胸闷、烦躁不安意识(y sh)障碍 昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛疼痛伴出汗头痛伴呕吐检验检查危急值,第四页，共一百一十一页。,各系统(xtng)危重病,循环系统(xnhun xtng)呼吸系统神经系统 风湿免疫消化系统 代谢性疾病泌尿系统 血液系统内分泌系统 损伤、中毒,第五页，共一百一十一页。,循环系统(xnhun xtng)急危重症,主要(zhyo)包括：急性冠脉综合症急性心包填塞高血压危象严重心律失常主动脉夹层,第六页，共一百一十一页。,CK-MB或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI,肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI或者不升高UA,急性(jxng)冠脉综合症,第七页，共一百一十一页。,急性(jxng)冠脉综合症治疗,吸氧、卧床休息(xi xi)、心电监护、镇静镇痛动态监测ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服）阿乐硝酸脂类药物应用（低血压、下壁伴右室梗死禁用）溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行急诊PCI 24小时内尽快进行抗凝,第八页，共一百一十一页。,急性心包(xnbo)填塞,急性(jxng)心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强）多有胸部外伤史心脏彩超、心包穿刺术置管引流,第九页，共一百一十一页。,高血压危象(wi xin),高血压急症：血压急剧升高（通常血压180/120 mm Hg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心(zu xn)衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压220mmHg和（或）舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害,第十页，共一百一十一页。,高血压急症(jzhng)的治疗,持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压的疾病：急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠 使血压1h内降至正常水平主动脉夹层(jicng)受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓 半小时内使收缩压降至90-110mmHg自发性蛛网膜下腔出血 CCB、受体阻滞剂收缩压130-160mmHg脑出血,第十一页，共一百一十一页。,急性(jxng)左心衰表现,突发(t f)胸闷、呼吸困难血压高、重者休克咳粉红色泡沫痰、血水样痰满肺哮鸣音或湿啰音奔马律、心动过速端坐、烦燥、大汗ECG心肌缺血表现BNP升高,第十二页，共一百一十一页。,急性(jxng)左心衰治疗,减轻前后负荷，改善氧合硝酸甘油或硝普钠 监测(jin c)血压、血氧速尿西地兰吗啡（哮喘、慢阻肺禁）无创机械通气 CPAP,第十三页，共一百一十一页。,三度房室(fn sh)传导阻滞,第十四页，共一百一十一页。,窦性停搏,第十五页，共一百一十一页。,室性早搏的RonT,第十六页，共一百一十一页。,多源性室性早搏,第十七页，共一百一十一页。,室性心动过速,第十八页，共一百一十一页。,单形性和多形性室性心动过速,第十九页，共一百一十一页。,尖端(jindun)扭转型室性心动过速,第二十页，共一百一十一页。,心室扑动,第二十一页，共一百一十一页。,心室颤动,第二十二页，共一百一十一页。,心电-机械(jxi)分离,第二十三页，共一百一十一页。,严重(ynzhng)心律失常,缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械分离、心室(xnsh)停搏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱,第二十四页，共一百一十一页。,主动脉夹层(jicng),型 型 型DeBakey,第二十五页，共一百一十一页。,主动脉夹层(jicng)临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发(t f)剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹晕厥16%休克器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢）血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg,第二十六页，共一百一十一页。,主动脉夹层(jicng)治疗,未经治疗(zhlio)的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓心率不超过75bpm手术、介入,第二十七页，共一百一十一页。,第二十八页，共一百一十一页。,呼吸系统(h x x tn)危重病,呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸 连枷胸大咯血重症肺炎(fiyn)窒息肺栓塞,第二十九页，共一百一十一页。,呼吸衰竭,呼吸衰竭是各种原因(yunyn)引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,第三十页，共一百一十一页。,呼吸衰竭,型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低(jingd)见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。型呼吸衰竭缺O2 伴CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。按病程分类按病程又可分为急性和慢性。,第三十一页，共一百一十一页。,呼吸衰竭表现(bioxin),呼吸困难、急促、精神(jngshn)神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。,第三十二页，共一百一十一页。,1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除(jich)支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇、盐酸氨溴索、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧，必要时人工呼吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。,呼吸衰竭治疗(zhlio),第三十三页，共一百一十一页。,正确(zhngqu)的氧疗方法,不同(b tn)吸氧装置的比较,第三十四页，共一百一十一页。,重症哮喘(xiochun),表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷治疗：1、氨茶碱 0.25g缓慢(hunmn)iv2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体激动剂4、抗胆碱药5、昏迷患者气管插管机械通气,第三十五页，共一百一十一页。,气胸(q xin),开放性气胸闭合张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征诊断：胸片、B超、诊断性穿刺（不提倡）张力性气胸治疗(zhlio)：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气,第三十六页，共一百一十一页。,如何进行(jnxng)快速诊断 胸片？CT？B超？,第三十七页，共一百一十一页。,连枷(linji)胸,主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常(fnchng)呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速治疗：胸廓稳定（外固定 内固定）、吸氧、镇静、镇痛、心理治疗（缓慢呼吸增加潮气量）、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化、激素、预防感染、纤支镜检查吸痰必要时气管插管、机械通气血气胸有必要时胸腔闭式引流,第三十八页，共一百一十一页。,大咯血(k xi),病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等重点(zhngdin)：气道保护防窒息、必要时气管插管药物治疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素（高血压、冠心病慎用）、酚妥拉明、普鲁卡因镜下止血介入栓塞头低患侧卧位休克输血治疗,第三十九页，共一百一十一页。,重症肺炎(fiyn),临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖抗感染 广覆盖 降阶梯(jit)治疗激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气传染性？,第四十页，共一百一十一页。,窒息(zhx)海姆立克自救,独自一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部(f b)，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。,第四十一页，共一百一十一页。,海姆立克急救法,利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上(xingshng)的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。,第四十二页，共一百一十一页。,用于无意识的病人(bngrn),抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手(lin shu)掌根重叠，用你的身体重量，两手(lin shu)用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。,第四十三页，共一百一十一页。,气管(qgun)插管、导管堵塞,表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊(qnng)内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂 3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、若患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。,第四十四页，共一百一十一页。,肺栓塞,肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率 3%-15%高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术(jsh)应用不当漏、误诊过分强调、标准不严诊断过多,第四十五页，共一百一十一页。,栓子(shun z)的来源和性质,(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致(su zh)多见(6)羊水栓(7)空气栓,第四十六页，共一百一十一页。,肺栓塞临床表现,1.呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐(jngkng)发生